Підвищена секреція паратгормону (ПТГ) призводить до мобілізації (вимивання) мінеральних солей з кісток та переміщення кальцію у кров (гіперкальціємія) посилання на ТГ №1, посиленого всмоктування кальцію з шлунково-кишкового тракту та підвищеної екскреції кальцію та фосфатів із сечею. При гіперпаратиреозі спостерігають відкладання кальцію в судинах і нирках, відбувається звапнення міокарда, що викликає сповільнення серцевих скорочень аж до зупинки серця, процеси резорбції кісток переважають над формуванням, внаслідок чого кістки стають деформованими та крихкими.
Як запідозрити гіперпаратиреоз у пацієнта?
Часто, протягом багатьох років пацієнт не має жодних симптомів, а гіперпаратиреоз діагностується випадково при виявленні гіперкальціємії в рутинних біохімічних дослідженнях, або присутній один симптом, або неправильно діагностоване і неефективно ліковане захворювання. Тому слід звернути увагу на:
1. Вогнищеве утворення в ділянці щитоподібної залози (однак прищитоподібні залози можуть бути розташовані атипово).
2. Симптоми:
- характерні для гіперпаратиреозу - поліурія, спрага, сечокам'яна хвороба, порушення серцевого ритму, артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба (частіше - duodeni), ЖКХ, панкреокалькульоз, втомлюваність, міопатія, головний біль, психоз, депресія, порушення пам'яті, катаракта, відкладення кальцію в рогівці;
- спричинені загальним чи локальним остеопорозом або вогнищевими дефектами по типу кіcтозно-фіброзного остеїту (болі вздовж хребта, в суглобах і трубчастих кістках кінцівок, патологічні переломи ребер, хребців чи інших кісток, деформація хребта та труднощі при ходінні (качина хода) — на даний момент настільки запущена форма спостерігається вкрай рідко). Може розвиватися епуліс (пухлина ясен), рецидивуючий пародонтоз;
- клінічні прояви тривало можуть бути відсутні.
Причини первинного гіперпаратиреозу
*солітарна аденома (85 %);
*множинні аденоми або гіперплазія ПЩЗ (15 %);
*рак ПЩЗ (<1 %);
*рідко (≈5 %) — спадково детермінований ГПТ як один зі складових синдромів множинної ендокринної неоплазії 1 типу (MEN1), 2А типу (MEN2А) або синдрому гіперпаратиреозу, асоційованого з пухлиною верхньої чи нижньої щелепи (HPT-JT), або пов'язаний з інактивуючою мутацією гена, що кодує кальцієвий рецептор (CASR).
Діагностика
На першому етапі проводиться аналіз скарг пацієнта та збір анамнезу захворювання та життя хворого. При загальному огляді оцінюється рівень м'язової слабкості, наявність «качиної» ходи, а також наявність деформацій скелета та кісткових розростань у ділянці суглобів та кісток.
-
До лабораторних діагностичних методів можна віднести:
Дослідження крові: у всіх пацієнтів потрібно визначити в сироватці рівень
- паратгормону (підвищений рівень ПТГ (або близько верхньої межі норми — що вважається аномалією при супутній гіперкальціємії);
- 25 гідроксивітаміну D. Оцінювати рівень ПТГ слід виключно після повного відновлення дефіциту вітаміну D (≥75 нмоль/л);
- кальцію (гіперкальціємія, іноді збільшена концентрація тільки іонізованого кальцію), і підвищена активність кістково-лужної фосфатази; значно рідше гіпофосфатемія. Концентрація іонізованого кальцію є найкращим показником ступеня важкості гіперкальціємії;
- тиреотропного гормону та вільного Т4;
- креатиніну;
- хлоридів;
- фосфатів;
- магнію;
- калію;
- активність кістково-лужної фосфатази;
- газометрія крові;
Дослідження сечі: підвищена екскреція кальцію (>5 ммоль/добу [200 мг/добу]) і фосфатів з сечею, низька питома вага сечі.
2. Візуалізаційні дослідження ПЩЗ:
- УЗД виявляє ПЩЗ лише при значному їх збільшенні.
- Сцинтіграфія: найкраще застосувати комбінацію сцинтиграфії з використанням 99mTc та ОПЕКТ (однофотонна емісійна КТ).
- ПЕТ/КТ слід проводити з введенням 11C-метіоніну (або проводити МРТ).
*Візуалізаційні дослідження використовують не для встановлення діагнозу; їх застосовують для локалізації ПЩЗ перед операцією або після невдалої паратиреоїдектомії або при ектопії ПЩЗ. Всі методи візуалізації ПТГ-секретуючої аденоми мають обмежену вірогідність.
3. Оцінка наявності ознак ураження інших органів та систем
Слід пам’ятати, що безсимптомна форма ПГПТ має багаторічний перебіг з відсутністю клінічних ознак, однак ускладнення прогресують і надалі захворювання діагностується в занедбаній формі.
Лікування первинного гіперпаратиреозу
Слід завжди намагатись направити пацієнта на хірургічне лікування (за відсутності протипоказань). Відсутність клінічних симптомів за підтвердженого гіперпаратиреозу не являється приводом для уникання операції.
Безсимптомний ПГПТ – критерії, що визначають показання до операції:
1) Гіперкальціємія (концентрація загального кальцію у сироватці перевищує верхні межі норми на >0,25 ммоль/л [1 мг/дл] або концентрація іонізованого кальцію перевищує верхні межі норми на >0,12 ммоль/л [0,48 мг/дл]).
2) ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2.
3) Показник Т при обстеженні методом DXA <−2,5 (у будь-якій з оцінюваних частин скелету) у жінок після менопаузи та у чоловіків віком >50-ти р. і/або перенесений патологічний перелом (напр. хребця).
4) Вік <50-ти р.
5) Сечокам'яна хвороба чи нефрокальциноз, добова кальціурія >10 ммоль/24 год [400 мг/24 год].
Про ургентність показів свідчить наростання концентрації кальцію у сироватці крові та прогресування симптоматики.
Оперативне лікування ПГПТ
Аденому чи рак видаляють. У випадку гіперплазії ПЩЗ — залишають половину однієї залози та видаляють усі інші (субтотальна паратиреоїдектомія), або видаляють усі прищитоподібні залози (тотальна паратиреоїдектомія) з пересадкою невеликого фрагменту однієї з залоз до м’язів верхньої кінцівки (фрагменти, що залишились, кріоконсервують та зберігають для можливості їх пересадки у випадку виникнення післяопераційного гіпопаратиреозу).
Критерій успішності операції - концентрація ПТГ через 10–20 хв знижується на >50 % від вихідного рівня). У спеціалізованих центрах ефективність хірургічного лікування становить >90 %.
Після хірургічного втручання може виникнути значна гіпокальціємія і гіпофосфатемія («синдром голодних кісток»).
Фармакологічне лікування
1. Лікування гіперкальціємії
2. Поповнення дефіциту вітаміну D (цільова концентрація 25-OH-D ≥75 нмоль/л [30 нг/мл]).
3. У разі протипоказів до хірургічного втручання призначаються кальциміметики (відміна ЛЗ призводить до рецидиву гіперкальціємії) – цинакальцет. Метою лікування є досягнення нормокальціємії.
4. Бісфосфонати - гальмують резорбцію кісток остеокластами; зменшують прояви «синдрому голодних кісток» після паратиреоїдектомії.
Прогноз
-
У ефективно пролікованих хірургічним методом пацієнтів прогноз сприятливий, якщо рівень прогресування змін у кістках та нирках не більший за помірний.
-
При раку прищитоподібних залоз повний регрес досягається у ≈1/3 випадків, у ≈1/3 пацієнтів виникає рецидив, а у решти ≈1/3 пацієнтів захворювання швидко та агресивно прогресує.
Вторинний гіперпаратиреоз
Причинами вторинного гіперпаратиреозу є: дефіцит вітаміну D, протиепілептичні препарати, хронічна хвороба нирок (ШКФ ≤45 мл/хв/1,73 м2), гостре пошкодження нирок, захворювання, що супроводжуються хронічною гіпокальціємією недостатнє надходження кальцію з їжею; порушене всмоктування кальцію у ШКТ, надмірна втрата кальцію з сечею — використання петльових діуретиків, нирковий канальцевий ацидоз.
Симптоматика залежить від захворювання, яке є причиною хронічної гіпокальціємії, його тривалості та методу лікування.
Діагностика: підвищення рівня ПТГ + нормальний низький рівень кальцію або гіпокальціємія в сироватці. У пацієнта наявне захворювання, яке призводить до виникнення вторинного гіперпаратиреозу.
Лікування: слід усунути причину (ХХН, Д-дефіцит ітп). Якщо це не можливо - слід проводити симптоматичне лікування.
Третинний гіперпаратиреоз.
Це поява гіперкальціємії внаслідок автономної надмірної гіперсекреції ПТГ у хворих з вторинним гіперпаратиреозом.
Основна причина: неефективне лікування вторинного гіперпаратиреозу, яке призводить до тривалої стимуляції продукування ПТГ клітинами ПЩЗ та їх гіперплазії. Найчастіше спостерігається у хворих з ХХН, які лікувались діалізами.
Нелікований третинний гіперпаратиреоз призводить до серцево-судинних ускладнень (кальцифікації судин і клапанів серця), кальцинатів у м'яких тканинах, важкої остеодистрофії, імунодефіциту та анемії, резистентної до лікування еритропоетином. Можуть відбуватись спонтанні розриви сухожилків м'язів. Виникає стійкий свербіж шкіри. Після трансплантації нирки гіперпаратиреоз минає спонтанно у 90 % пацієнтів через декілька місяців.
Діагностичні критерії третинного гіперпаратиреозу: концентрація ПТГ > 10 разів перевищує верхні межі норми, гіперфосфатемія (у хворих з ХХН), суттєво підвищені показники кісткового ремоделювання (кісткової резорбції та формування).
Візуалізаційні дослідження: можуть виявити збільшення ПЩЗ та різноманітні кісткові зміни (такі, як при первинному ГПТ).
Фармакологічне лікування таке ж, як при вторинному гіперпаратиреозі.
Хірургічне лікування: якщо, незважаючи на консервативне лікування, концентрація ПТГ у плазмі становить >1000 пг/мл, гіперкальціємія > 3 ммоль/л, пацієнта турбує нав'язливий свербіж шкіри, біль у кістках, кальцифікати у тканинах (у легенях, м'язах, шкірі) або тяжка міопатія проводиться тотальна або субтотальна паратиреоїдектомія.
Джерела:
- Консенсус європейських експертів щодо лікування розладів прищитоподібних залоз у дорослих і під час вагітності: рекомендації Освітньої програми ESE з розладів прищитоподібних залоз (PARAT 2021).
- Настанова 00502. Гіперкальціємія та гіперпаратиреоз https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3338
- Посібник Внутрішні хвороби https://empendium.com/ua/manual/chapter/B72.XII.F.3.
