Секрети менеджменту левотироксину при гіпотиреозі: нові клінічні настанови ETA 2025

Щорічно 25 травня медична спільнота відзначає сесвітній день щитоподібної залози.

З цієї нагоди експерти Діла підготували аналітичний огляд актуальних рекомендацій Європейської тиреоїдної асоціації (ETA 2025) щодо факторів, що впливають на метаболізм левотироксину натрію і які необхідно враховувати при лікуванні гіпотиреозу.
Левотироксин натрію (LT4) залишається золотим стандартом для лікування гіпотиреозу, Проте успішність гормональної замісної терапії визначається трьома основними особливостями препарату LT4:
а) довічний характер терапії;
б) вузький терапевтичний індекс: ВООЗ класифікувала LT4 як препарат з високою чутливістю дозування. Навіть невеликі зміни дози LT4 можуть призвести до суттєвих коливань рівня ТТГ у сироватці крові і, відповідно, – до побічних ефектів недостатньої або надмірної дози. Ризики особливо виражені коли рівень ТТГ постійно перебуває на крайніх значеннях (<0,1 або >10,0 мОд/л).
в) складність досягнення терапевтичної мети, а саме рівня ТТГ у сироватці крові в межах референтних значень та відсутності ознак і симптомів гіпотиреозу.

Згідно з глобальними епідеміологічними даними щодо досліджень рівня ТТГ, як маркера статусу гормонів щитоподібної залози у пацієнтів з первинним гіпотиреозом, які лікуються LT4, майже половина пацієнтів у світі перебуває в стані або субкомпенсації (недолікованості), або медикаментозного тиреотоксикозу.

На рівень ТТГ впливає солідний комплекс чинників: демографічні фактори, супутні захворювання, відсутність комплаєнсу, прийом інших ліків, фактори, що викликають інтерферуючі впливи на хід лабораторного процесу.
Фактори, які необхідно враховувати при лікуванні гіпотиреозу наведено в інфографіці.

Фармацевтичні проблеми та правила біоеквівалентності, пов'язані з препаратом LT4.

Умови зберігання: Молекула LT4 є вразливою до дегідратації, впливу світла та високих температур, які запускають її хімічний розклад. У світовій практиці левотироксин є одним із лідерів серед препаратів, що відкликаються з ринку через втрату активності протягом терміну придатності. Відомі клінічно доведені випадки рефрактерності гіпотиреозу через неправильне зберігання таблетованого левотироксину.
Хімічна еквівалентність не відповідає автоматично біоеквівалентності, може відрізнятися від фактичної біоеквівалентності у пацієнтів у різних клінічних умовах. Зміна біоеквівалентності (переведення пацієнта з брендового препарату на генеричний) не гарантує продовження компенсації гіпотиреозу.

Рекомендація 3 (ETA 2025): у пацієнтів з оптимальною біохімічною гормональною замісною терапією та відсутністю клінічних протипоказань, поточне лікування слід продовжувати тим самим препаратом або формою LT4. Якщо відбулися будь-які зміни, рекомендується вимірювати рівень ТТГ та вільнТ4 через 6 тижнів. (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØØØO)).

Хронофармакологія та розрахунок стартової дози

Час прийому LT4. Рекомендація 4: Робоча група рекомендує, щоб час прийому LT4 відповідав способу життя пацієнта. Інтервал між прийомом препарату та їжею чи напоями має бути не менше 30 хвилин у будь-якому випадку. Однак, для досягнення оптимальної терапевтичної ефективності, LT4 слід приймати або за 60 хвилин до сніданку, або перед сном (через 3 або більше годин після вечері). (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØØØO)).
Персоналізація дозування. Рекомендація 6: При визначенні початкової дози левотироксину та розрахунку добової потреби слід враховувати вагу пацієнта, м'язову масу тіла, стан вагітності, етіологію гіпотиреозу, вік та загальний клінічний контекст. (Наполеглива рекомендація. Якість доказів (ØØØO)).
Пацієнти з ожирінням. Рекомендація 12: Робоча група рекомендує ретельно коригувати дозу LT4 у пацієнтів з ожирінням відповідно до маси тіла, враховуючи варіації співвідношення між м’язовою та жировою масою у цих пацієнтів. (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØØØO)).
Пацієнти з тиреоїдектомією. Після тиреоїдектомії можуть виникнути різноманітні проблеми з дозуванням LT4, залежно, перш за все, від основного захворювання ЩЗ (рак, автоімунний тиреоїдит, нетоксичний зоб). Досягнення правильної підтримуючої дози може зайняти деякий час, враховуючи тривалий період напіввиведення Т4. Однак якість життя, здається, більше залежить від ступеня гіпотиреозу, ніж від рівня хірургічного втручання (повна або часткова тиреоїдектомія). Рекомендація 13: Розрахунок дози LT4 у пацієнтів з тиреоїдектомією повинен враховувати масу тіла, основне захворювання щитоподібної залози та обсяг резекції щитоподібної залози. (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØØOO)).
Менеджмент пацієнтів в інтенсивній терапії: синдром НТЗ. Важливо розуміти, що всі пацієнти у відділенні інтенсивної терапії мають елемент нетиреоїдного захворювання (НТЗ). Це означає, що навіть у пацієнтів, які отримують замісну терапію тироксином, наявне периферичне зниження перетворення Т4 у Т3 та збільшення рТ3 (неактивного), що рутинно не вимірюється. Тому можуть виникати як центральні, так і периферичні зміни, не пов'язані з самою замісною терапією. Найкращою стратегією є продовження застосування регулярної замісної дози та утримання від вимірювань показників функції ЩЗ в цій ситуації. Вимірювання загального та вільного Т3, Т4 та ТТГ не відображатимуть функцію ЩЗ пацієнтів, також будь-яких раніше здорових (еутиреоїдних) осіб, а радше систему гормонів ЩЗ. Дослідження можна проводити, коли перебіг НТЗ полегшиться. Рекомендація 14: Робоча група рекомендує підтримувати дозу LT4 для пацієнтів відділення інтенсивної терапії та пацієнтів із захворюваннями ЩЗ незалежно від результатів досліджень крові, які в цій ситуації неможливо точно інтерпретувати. (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØOOO)).

Аліментарні чинники, що впливають на біодоступність LT4 

Переглянути таблицю

Міжлікарські взаємодії: фармакологічний скринінг
Спільне призначення LT4 з іншими лікарськими засобами вимагає від лікаря детального збору анамнезу та розуміння фармакокінетичних ефектів.

Переглянути таблицю

Рекомендація 8: Робоча група рекомендує ретельне анамнестичне інтерв'ю щодо препаратів, які одночасно приймають пацієнти, що отримують LT4. В ідеалі, найкращим варіантом було б припинення прийому препарату, що перешкоджає прийому препарату, коли це можливо. В іншому випадку доцільно запланувати відповідний інтервал між прийомом левотироксину та препарату, що перешкоджає прийому препарату. У випадках очікуваного впливу препаратів, призначених на період лікування більше 2 тижнів, дозу левотироксину можна скоригувати на період лікування. (Сильна рекомендація. Якість доказів. (ØØOO)).

Супутні захворювання, що впливають на біодоступність перорального LT4, та ймовірні механізми впливу.

Переглянути таблицю

Будь-які структурні або функціональні зміни слизової оболонки шлунка та тонкої кишки безпосередньо компрометують стабільність гормональної замісної терапії.
Рекомендація 15: Спеціальне діагностичне обстеження на наявність тимчасових або стійких супутніх захворювань, що впливають на результат, рекомендується, коли потреба у зміні дози LT4 спостерігається протягом тривалого періоду часу. (Сильна рекомендація. Якість доказів (ØØØO)).

Резюме для лікаря-практика:
Успішний менеджмент пацієнтів із гіпотиреозом неможливий без регулярного та методологічно точного лабораторного контролю. Проте інтерпретація результатів вимагає від клініциста системного аналізу:

При виявленні незрозумілих коливань ТТГ у пацієнта, який суворо дотримується правил прийому, першим кроком має бути не сліпе підвищення дози, а лабораторний скринінг патологій ШКТ (тести на H. pylori, серологічна діагностика целіакії, печінкові проби) та ревізія супутньої карти ліків (включаючи прийом КОК чи метформіну).
Визначення рівнів ТТГ, вільного T4 та вільного T3 в медичній лабораторії Діла проводиться на сучасних аналітичних платформах із жорстким контролем інтерференцій. Це гарантує лікарю отримання істинного біохімічного профілю пацієнта, що повністю відповідає потребам високих стандартів ETA 2025.

Інші новини Всі новини