Повышенная секреция паратгормона (ПТГ) приводит к мобилизации (вымыванию) минеральных солей из костей и перемещению кальция в кровь (гиперкальциемия) ссылка на ТГ №1, усиленному всасыванию кальция из желудочно-кишечного тракта и повышенной экскреции кальция и фосфатов с мочой. При гиперпаратиреозе наблюдают отложение кальция в сосудах и почках, происходит обызвествление миокарда, что вызывает замедление сердечных сокращений вплоть до остановки сердца, процессы резорбции костей преобладают над формированием, в результате чего кости становятся деформированными и хрупкими.
Как заподозрить гиперпаратиреоз у пациента?
Часто, на протяжении многих лет пациент не имеет никаких симптомов, а гиперпаратиреоз диагностируется случайно при выявлении гиперкальциемии в рутинных биохимических исследованиях, либо присутствует один симптом, либо неправильно диагностированное и неэффективно леченное заболевание. Поэтому следует обратить внимание на:
1. Очаговое образование в области щитовидной железы (однако прищитовидные железы могут быть расположены атипично).
2. Симптомы:
- характерные для гиперпаратиреоза - полиурия, жажда, мочекаменная болезнь, нарушение сердечного ритма, артериальная гипертензия, язвенная болезнь (чаще - duodeni), ЖКБ, панкреокалькулез, утомляемость, миопатия, головная боль, психоз, депрессия, нарушение памяти роговицы;
- вызванные общим или локальным остеопорозом или очаговыми дефектами по типу кистозно-фиброзного остеита (боли вдоль позвоночника, в суставах и трубчатых костях конечностей, патологические переломы ребер, позвонков или других костей, деформация позвоночника и затруднение при ходу запущена форма). Может развиваться эпулис (опухоль десен), рецидивирующий пародонтоз;
- клинические проявления длительно могут отсутствовать.
Причины первичного гиперпаратиреоза
*солитарная аденома (85%);
*множественные аденомы или гиперплазия ПЩЖ (15%);
*рак ПЩЖ (<1%);
*редко (≈5 %) — наследственно детерминированный ГПТ как один из составляющих синдромов множественной эндокринной неоплазии 1 типа (MEN1), 2А типа (MEN2А) или синдрома гиперпаратиреоза, ассоциированного с опухолью верхней или нижней челюсти (HPT-JT), или связанного с инактивирующей мутацией гена, кодирующего кальциевый рецептор (CASR).
Диагностика
На первом этапе проводится анализ жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания и жизни больного. При общем осмотре оценивается уровень мышечной слабости, наличие «утиной» походки, а также наличие деформаций скелета и костных разрастаний в области суставов и костей.
К лабораторным диагностическим методам можно отнести:
Исследование крови: у всех пациентов необходимо определить в сыворотке уровень
- паратгормона (повышенный уровень ПТГ (или около верхнего предела нормы - считающийся аномалией при сопутствующей гиперкальциемии);
- 25 гидроксивитамина D. Оценивать уровень ПТГ следует только после полного восстановления дефицита витамина D (≥75 нмоль/л);
- кальция (гиперкальциемия, иногда увеличена концентрация только ионизированного кальция) и повышенная активность костно-щелочной фосфатазы; значительно реже гипофосфатемия. Концентрация ионизированного кальция является лучшим показателем степени тяжести гиперкальциемии;
- тиреотропного гормона и свободного Т4;
- креатинина;
- хлоридов;
- фосфатов;
- магния;
- калия;
- активность костно-щелочной фосфатазы;
- газометрия крови.
Исследование мочи: повышенная экскреция кальция (5 ммоль/сут [200 мг/сут]) и фосфатов с мочой, низкий удельный вес мочи.
2. Визуализационные исследования ПЩЖ:
- УЗИ выявляет ПЩЗ только при значительном их увеличении.
- Сцинтиграфия: лучше всего использовать комбинацию сцинтиграфии с использованием 99mTc и ОПЭКТ (однофотонная эмиссионная КТ).
- ПЭТ/КТ следует проводить с введением 11C-метионина (или проводить МРТ).
*Визуализационные исследования используют не для установления диагноза; их применяют для локализации ПЩП перед операцией или после неудачной паратиреоидэктомии или при эктопии ПЩЖ. Все методы визуализации ПТГ-секретирующей аденомы обладают ограниченной вероятностью.
3. Оценка наличия признаков поражения других органов и систем.
Следует помнить, что бессимптомная форма ПГПТ имеет многолетнее течение с отсутствием клинических признаков, однако осложнения прогрессируют и далее заболевание диагностируется в запущенной форме.
Лечение первичного гиперпаратиреоза
Следует всегда пытаться направить пациента на хирургическое лечение (при отсутствии противопоказаний). Отсутствие клинических симптомов из-за подтвержденного гиперпаратиреоза не является поводом для избежания операции.
Бессимптомный ПГПТ – критерии, определяющие показания к операции:
1) Гиперкальциемия (концентрация общего кальция в сыворотке превышает верхние пределы нормы на 0,25 ммоль/л [1 мг/дл] или концентрация ионизированного кальция превышает верхние пределы нормы на 0,12 ммоль/л [0,48 мг/дл ]).
2) СКФ <60 мл/мин/1,73 м2.
3) Показатель Т при обследовании методом DXA <−2,5 (в любой из оцениваемых частей) скелета) у женщин после менопаузы и у мужчин старше 50 лет и/или перенесенный патологический перелом (напр. позвонка).
4) Возраст < 50-ти лет.
5) Мочекаменная болезнь или нефрокальциноз, суточная кальциурия >10 ммоль/24 ч [400 мг/24 ч].
Об ургентности показаний свидетельствует нарастание концентрации кальция в сыворотке крови и прогрессирование симптоматики.
Оперативное лечение ПГПТ
Аденому или рак удаляют. В случае гиперплазии ПЩЖ — оставляют половину одной железы и удаляют все другие (субтотальная паратиреоидэктомия), или удаляют все прищитовидные железы (тотальная паратиреоидэктомия) с пересадкой небольшого фрагмента одной из желез к мышцам верхней конечности (оставшиеся фрагменты криоконсервируют для возможности их пересадки в случае возникновения послеоперационного гипопаратиреоза).
Критерий успешности операции - концентрация ПТГ через 10-20 мин снижается на 50% от исходного уровня. В специализированных центрах эффективность хирургического лечения составляет 90%.
После хирургического вмешательства может возникнуть значительная гипокальциемия и гипофосфатемия (синдром голодных костей).
Фармакологическое лечение
1. Лечение гиперкальциемии Ссылка на пост №1
2. Пополнение дефицита витамина D (целевая концентрация 25-OH-D ≥75 нмоль/л [30 нг/мл]).
3. В случае противопоказаний к хирургическому вмешательству назначаются кальцимиметики (отмена ЛС приводит к рецидиву гиперкальциемии) – цинакальцет. Целью лечения является достижение нормокальциемии.
4. Бисфосфонаты – тормозят резорбцию костей остеокластами; уменьшают проявления «синдрома голодных костей» после паратиреоидэктомии.
Прогноз
У эффективно пролеченных хирургическим методом пациентов прогноз благоприятный, если уровень прогрессирования изменений в костях и почках не больше умеренного.
При раке прищитовидных желез полный регресс достигается в ≈1/3 случаев, у ≈1/3 пациентов возникает рецидив, а у остальных ≈1/3 пациентов заболевание быстро и агрессивно прогрессирует.
Вторичный гиперпаратиреоз
Причинами вторичного гиперпаратиреоза являются: дефицит витамина D, противоэпилептические препараты, хроническая почечная недостаточность (СКФ ≤45 мл/мин/1,73 м2), острое повреждение почек, заболевания, сопровождающиеся хронической гипокальциемией, недостаточное поступление кальция с пищей; нарушенное всасывание кальция в ЖКТ, чрезмерная потеря кальция с мочой – использование петлевых диуретиков, почечный канальцевый ацидоз.
Симптоматика зависит от заболевания, являющегося причиной хронической гипокальциемии, его длительности и метода лечения.
Диагностика: повышение уровня ПТГ + нормальный низкий уровень кальция или гипокальциемия в сыворотке крови. У пациента имеется заболевание, которое приводит к возникновению вторичного гиперпаратиреоза.
Лечение: следует устранить причину (ХХН, Д-дефицит и тп). Если это невозможно – следует проводить симптоматическое лечение.
Третичный гиперпаратиреоз.
Это появление гиперкальциемии вследствие автономной чрезмерной гиперсекреции ПТГ у больных с вторичным гиперпаратиреозом.
Основная причина: неэффективное лечение вторичного гиперпаратиреоза, приводящее к длительной стимуляции продуцирования ПТГ клетками ПЩЖ и их гиперплазии. Чаще наблюдается у больных с ХХН, лечившихся диализами.
Нелеченный третичный гиперпаратиреоз приводит к сердечно-сосудистым осложнениям (кальцификации сосудов и клапанов сердца), кальцинатам в мягких тканях, тяжелой остеодистрофии, иммунодефициту и анемии, резистентной к лечению эритропоэтином. Могут происходить спонтанные разрывы сухожилий мышц. Возникает стойкий кожный зуд. После трансплантации почки гиперпаратиреоз проходит спонтанно у 90% пациентов через несколько месяцев.
Диагностические критерии третичного гиперпаратиреоза: концентрация ПТГ > 10 раз превышает верхние пределы нормы, гиперфосфатемия (у больных ХХН), существенно повышены показатели костного ремоделирования (костной резорбции и формирования).
Визуализационные исследования: могут выявить увеличение ПЩЖ и различные костные изменения (такие как при первичном ГПТ).
Фармакологическое лечение такое же, как при вторичном гиперпаратиреозе.
Хирургическое лечение: если, несмотря на консервативное лечение, концентрация ПТГ в плазме крови составляет >1000 пг/мл, гиперкальциемия > 3 ммоль/л, пациента беспокоит навязчивый кожный зуд, боль в костях, кальцификаты в тканях (в легких, мышцах) , коже) или тяжелая миопатия проводится тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия.
Источники
- Консенсус европейских экспертов по лечению расстройств прищитовидных желез у взрослых и во время беременности: рекомендации Образовательной программы ESE по расстройствам прищитовидных желез (PARAT 2021).
- Руководство 00502. Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3338
- Руководство Внутренние болезни https://empendium.com/ru/manual/chapter/B72.XII.F.3.
