Метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки, пов'язана з алкоголем: перетин двох епідемій

Гайд для клініциста за консенсусом 2023 року.

Чому НАЖХП тепер у минулому?

Хронічні захворювання печінки становлять значну глобальну проблему охорони здоров'я і однією з найбільш поширених серед них  є стеатотична хвороба печінки (СХП). Історично СХП поділялася на алкогольну хворобу печінки (АХП) та неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП). Однак зростаюче розуміння патогенезу, клінічного перебігу та взаємодії цих станів призвело до перегляду термінології та класифікації.

​​​​​​​у 2023 році після Дельфійського консенсусу відбувся тектонічний зсув у гепатології. Термін "неалкогольна жирова хвороба печінки" (НАЖХП) було офіційно замінено на МАСХП (метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки). Та що важливіше, введено абсолютно нову категорію — МетАХП (метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки, пов'язана з алкоголем). Ця зміна — не просто гра термінів. Це визнання клінічної реальності: відображення комплексного характеру захворювання, що часто виникає на тлі метаболічної дисфункції, і акцент на важливості врахування споживання алкоголю навіть у помірних кількостях. 

У своїй доповіді на Науково-практичній конференції GASTRO-ГОЛОВОЛОМКИ з професором Скрипником та професоркою Бєлоусовою. Сучасна гастроентерологія лікарям первинної ланки, д.мед.наук, професорка Губська О.Ю. детально зупинилася на позиції експертів щодо метаболічно-асоційованої стеатотичної  хвороби печінки, пов’язаної з алкоголем.

Ключові зміни в номенклатурі: МАСХП та МетАХП

Міжнародний гепатологічний конгрес Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), який відбувся у Відні 21-24 червня 2023 року, затвердив нову класифікацію для кращого відображення етіології стеатотичної хвороби печінки (СХП).

• МАСХП (MASLD - Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease): діагноз встановлюється за наявності стеатозу печінки + щонайменше одного з 5 кардіометаболічних факторів ризику (надмірна вага/ожиріння, ЦД 2 типу, дисліпідемія (підвищений рівень тригліцеридів або низький рівень ХС ЛПВЩ), АГ, інсулінорезистентність або підвищений рівень СРБ). Важливо: діагноз МАСХП встановлюється навіть за наявності вживання алкоголю, якщо воно не перевищує 140 г/тиждень для жінок та 210 г/тиждень для чоловіків.
• МетАХП (MetALD - Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease and Increased Alcohol Intake). Це нова категорія, запропонована Дельфійським консенсусом для пацієнтів, які:

- мають стеатоз печінки та відповідають критеріям МАСХП;
- ТА вживають алкоголь у кількості >140 г/тиждень (жінки) і >210 г/тиждень (чоловіки), але менше 40-60 г/день для жінок та 60-80 г/день для чоловіків, що вважається високим ризиком для алкогольної хвороби печінки.

Ця категорія підкреслює кумулятивний ефект метаболічних факторів та помірного, але шкідливого вживання алкоголю.

Патогенез та клінічні ризики МетАХП: шкідлива синергія

І інсулінорезистентність, і етанол активують ліпогенез de novo, окислювальний стрес, запалення та апоптоз гепатоцитів (Ahmed et al., 2024, J Hepatol). Їх поєднання діє синергічно:

• алкоголь посилює метаболічну дисфункцію;
• метаболічний синдром підвищує чутливість печінки до токсичності алкоголю.

Клінічні наслідки: пацієнти з МАСХП, які вживають навіть помірну кількість алкоголю, мають значно вищий ризик фіброзу та цирозу (Ajmera et al., 2023, Hepatology).
Клінічна картина МетАХП може варіювати від простого стеатозу до стеатогепатиту (МетАСГ) та цирозу. Симптоми часто неспецифічні або відсутні на ранніх стадіях, що підкреслює важливість скринінгу.

Позиція експертів 2024: практичні аспекти ведення пацієнтів з МетАХП
Згідно з позицією експертів, викладеною у статті S. D. Bhardwaj et al. (2024) "An expert position: Alcohol associated liver disease" (Journal of Hepatology) існує кілька ключових моментів, які є критично важливими для розуміння та управління МетАХП:
1.    Повний скринінг алкогольного анамнезу: У кожного пацієнта з МАСХП необхідно детально збирати анамнез вживання алкоголю (нещодавній та за все життя). Це має вирішальне значення для встановлення правильного прогнозу та визначення стратегії лікування. За потреби для підвищення точності слід використовувати валідовані анкети, алкогольні біомаркери (наприклад, фосфатидилетанол), а також додаткову інформацію від друзів та родичів. Біомаркери алкоголю, такі як фосфатидилетанол (PEth), також відіграють ключову роль у виявленні та кількісній оцінці вживання алкоголю, допомагаючи таким чином диференціювати підтипи стеатотичного захворювання печінки (СХП).

2.    Критична оцінка критеріїв метаболічного синдрому: пам'ятайте, що алкоголь сам може викликати АГ, гіпертригліцеридемію та гіперглікемію. При наявності лише одного критерію метаболічного синдрому, ураження печінки може бути пов'язане виключно із вживанням алкоголю, що вимагає подальшого ретельного обстеження для відповідного планування терапії та диференціації підтипів СХП. Отримання точної історії вживання алкоголю може бути складним через недостатню кількість звітів з боку пацієнтів, стигматизацію (упереджене судження, ігнорування, моральне приниження), а також порушення пам'яті та когнітивні порушення, спричинені хронічним вживанням алкоголю.

3.    Динамічне спостереження: регулярно переоцінюйте і метаболічний статус, і вживання алкоголю, особливо після періодів зміни впливу факторів ризику, таких як коливання об'єму вживання алкоголю або значні зміни маси тіла. Це важливо для осіб, які перевищують тижневі пороги вживання алкоголю (140 г для жінок та 210 г для чоловіків). Довгострокова оцінка дозволить, за необхідності, своєчасно внести корективи в стратегії лікування та переглянути прогноз.

4.    Інтегрований підхід: перетин між стеатотичним захворюванням печінки, пов'язаним з метаболічною дисфункцією (МАСХП), та захворюванням печінки, пов'язаним з алкоголем (АХП), створює діагностичну "сіру зону". Інтеграція клінічних, біохімічних та гістологічних даних разом із передовими методами візуалізації буде необхідною для повного розуміння патофізіології та природного перебігу МетАХП. Такий інтегрований підхід може допомогти розробити більш ефективні стратегії лікування та покращити довгострокові результати для пацієнтів.

Дані досліджень та мета-аналізів щодо МетАХП:

• Складніший клінічний профіль: пацієнти з МетАХП мають унікальні метаболічні порушення. Їхній стан складніший через поєднання ризиків від метаболічного синдрому (серцево-судинні захворювання, діабет) та алкоголю, що вимагає комплексного, персоналізованого лікування.
• Гірші клінічні наслідки: поєднання метаболічної дисфункції та алкоголю (МетАХП) значно прискорює прогресування фіброзу до цирозу, підвищує ризик раку печінки (ГЦК) та смертності від печінкових причин порівняно з "чистими" МАСХП або АХП.
• Підвищена загальна смертність: МетАХП є незалежним фактором ризику смерті від усіх причин. До ризиків ураження печінки додаються кардіоваскулярні та інші ризики, пов'язані з метаболічним синдромом, що вимагає цілісного підходу до ведення пацієнта.​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Роль печінкових тестів у діагностиці МетАХП: навігація для клініциста від ДІЛА

Лабораторні тести — ваш ключовий інструмент для скринінгу, диференційної діагностики та моніторингу пацієнтів з підозрою на МетАХП.
Етап 1: Первинний скринінг та виявлення групи ризику

• Кого обстежуємо? Пацієнтів з факторами ризику метаболічного синдрому, які повідомляють про будь-яке регулярне вживання алкоголю, а також при випадковому виявленні підвищених АЛТ/АСТ.
• Інструмент: Комплекс №275 "Печінкові проби, первинний скринінг"
• Що оцінюємо: АЛТ, АСТ (пошкодження гепатоцитів), ЛФ, ГГТП (холестаз, індукція алкоголем), Білірубін загальний, Загальний білок.
• Клінічне значення: Дозволяє швидко ідентифікувати пацієнтів з ознаками ураження печінки для подальшого дообстеження. ​​​​​​​Випадкове виявлення підвищених рівнів АЛТ та/або АСТ: це часто перший дзвіночок, який потребує подальшого обстеження.

​​​​​​​

Етап 2: Диференційна діагностика та оцінка тяжкості

• Кого обстежуємо? Пацієнтів з виявленим стеатозом та/або підвищеними показниками первинного скринінгу для уточнення етіології та стадії захворювання.
• Інструмент: Комплекс № 114 "Печінкові проби, експертна діагностика"
• Що оцінюємо (розширений спектр показників, який включає додаткові до первинного скринінгу біохімічні маркери): ЛДГ, альбумін, білірубін фракційно, протромбіновий час (ПТЧ).
• Клінічне значення: ПТЧ є значно чутливішим маркером синтетичної функції печінки, ніж альбумін. Його подовження може свідчити про тяжке ураження навіть тривалістю <24 год. Комплекс допомагає оцінити тяжкість процесу, прогноз та диференціювати МетАХП від інших станів.

Додаткові важливі маркери:
- Холінестераза (ХЕ): Корисний маркер для оцінки синтетичної функції печінки.
- Феритин: Може бути підвищений при запаленні, що часто супроводжує СХП.
- Індекси фіброзу (FIB-4, APRI): Розраховуються на основі АЛТ, АСТ та тромбоцитів (з загального аналізу крові), допомагають виявити пацієнтів з високим ризиком фіброзу.

Етап 3: Моніторинг в динаміці та виключення інших патологій

• Оцінка відповіді на лікування: після втручань, спрямованих на зміну способу життя (корекція ваги, контроль глікемії, відмова/зменшення вживання алкоголю), регулярний моніторинг печінкових проб є ключовим для оцінки ефективності терапії та стабілізації стану пацієнта.
• Контроль прогресування: періодичне обстеження, навіть за відсутності симптомів, дозволяє своєчасно виявити прогресування захворювання та вчасно скоригувати тактику ведення.
• Диференційна діагностика: у складних або нетипових випадках МетАХП, печінкові тести в комплексі з іншими дослідженнями (маркери вірусних гепатитів, аутоімунні маркери, обмін заліза та міді) є обов'язковими для виключення інших причин хронічного ураження печінки.

Висновки для практики

• Нова номенклатура (МАСХП, МетАХП) — це не формальність, а клінічний інструмент. Вона відображає синергічний вплив метаболічних порушень та алкоголю.
• Пацієнти з МетАХП мають гірший прогноз. Вони потребують більш ретельного спостереження та комплексного підходу до лікування.
• Детальний збір алкогольного анамнезу є обов'язковим для всіх пацієнтів із СХП.
• Комплексна лабораторна діагностика від ДІЛА дозволяє проводити ефективний скринінг, диференційну діагностику та моніторинг цих складних пацієнтів на всіх етапах.

Позиція експертів додатково акцентує увагу на необхідності детального збору анамнезу вживання алкоголю, врахуванні впливу алкоголю на критерії метаболічного синдрому, потребі у довгостроковій оцінці стану пацієнта, труднощах кількісної оцінки алкоголю, а також на ключовій ролі інтегрованих підходів до лікування.  Та наголошує на унікальних метаболічних характеристиках пацієнтів з МетАХП, підвищеному ризику несприятливих наслідків, включаючи вплив на загальну смертність.

Джерела:

1. Ahmed, A., Castera, L., Rinella, M., & Sanyal, A. J. (2024). The new nomenclature for fatty liver disease: Clinical and research implications. Journal of Hepatology, 80(2), 195-207.
2. Ajmera, V. H., et al. (2023). Association of Alcohol Consumption and Liver Fibrosis in Patients With Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease. Hepatology, 78(4), 1145-1156.
3. Bhardwaj, S. D., et al. (2024). An expert position: Alcohol associated liver disease. Journal of Hepatology. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.05.006. (Доступно на ClinicalKey)
4. Rinella, M. E., et al. (2023). A multisociety consensus statement on the nomenclature and definition of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) and metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH). Journal of Hepatology, 79(6), 1547-1561.
5. Неалкогольна жирова хвороба печінки. Нова номенклатура Е. Г. Манжалій
6. Інтерпретація змін печінкових проб: практичні рекомендації Американської колегії гастроентерологів
7. Metabolic characteristics of patients with MetALD: Caveats of a new definition
8. Is MetALD an independent risk factor of all-cause mortality? A meta-analysis of 164,694 individuals from the real world
9. Impact of MASLD and MetALD on clinical outcomes: A meta-analysis of preliminary evidence
10. Global status report on alcohol and health and treatment of substance use disorders.
11. GBD 2021 Diseases and Injuries Collaborators: Global incidence, prevalence, years lived with disability (YLDs), disability-adjusted life-years (DALYs), and healthy life expectancy (HALE) for 371 diseases and injuries in 204 countries and territories and 811 subnational locations, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet 2024;
12. Meza V., Arnold J., Díaz L.A., et. al.: Alcohol consumption: medical implications, the liver and beyond. Alcohol Alcohol 2022; 57: pp. 283-291.
13. Devarbhavi H., Asrani S.K., Arab J.P., et. al.: Global burden of liver disease: 2023 update. J Hepatol 2023; 79: pp. 516-537.
14. Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V., et. al.: A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023; 79: pp. 1542-1556.
15. Alessi S.M., Barnett N.P., Petry N.M.: Objective continuous monitoring of alcohol consumption for three months among alcohol use disorder treatment outpatients. Alcohol 2019; 81: pp. 131-138.
16. Schillaci A., Cavallaro A., Nicolanti V., et. al.: The importance of symptom duration in relation to prognosis of carcinoma of the large intestine. Surg Gynecol Obstet 1984; 158: pp. 423-426.
17. O’Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J.: Practice guideline committee of the American association for the study of liver diseases, practice parameters committee of the American college of gastroenterology. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010; 51: pp. 307-328.
18. de Coninck P., Gilmore I.: Long overdue: a fresh start for EU policy on alcohol and health. Lancet 2020; 395: pp. 10-13.
19. McGinty E.E., Barry C.L.: Stigma reduction to combat the addiction crisis - developing an evidence base. N Engl J Med 2020; 382: pp. 1291-1292.