Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – это группа хронических заболеваний, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишечника. К основным формам относятся: болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК).

Постоянное воспаление приводит к прогрессирующему поражению пищеварительного тракта, который часто требует хирургического вмешательства и может вызвать серьезные осложнения, угрожающие жизни.

Почему же ВЗК требуют внимания: немного статистических данных

По данным Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ЕССО) около 2,2 млн человек в Европе (5 млн во всем мире) страдают этой группой заболеваний. В последние десятилетия воспалительные заболевания кишечника все чаще встречаются среди детей. Да, дебют этих заболеваний возможен в раннем детском возрасте до 6 лет. У таких маленьких детей трудно установить БК или НЯК, поэтому некоторое время у них существует диагноз «Недифференцированное воспалительное заболевание кишечника».

Болезнь Крона – это хроническое заболевание, при котором происходит воспаление любого отдела пищеварительного тракта от ротовой полости до прямой кишки, но чаще всего поражается подвздошная кишка и проксимальный отдел толстой кишки. Характеризуется трансмуральным воспалением, что может привести к фиброзу и стриктурам, а также к микроперфорациям и образованию свищей.

Язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими и ремитирующими эпизодами воспаления, ограниченного слизистой толстой кишки. Это заболевание сугубо толстого кишечника, отдельных его участков или всей кишки.

Пик заболеваемости ВЗК приходится на возраст от 15 до 30 лет. Заболеваемость составляет:

• на НЯК – 10-20 на 100 000 человек в год (у детей 2,0-6,8 на 100 000 в год);
• на БК – 5–10 на 100 000 человек в год (у детей 1–8 на 100 000 в год).
   

Отсутствуют данные о количестве пациентов с ВЗК в Украине, поскольку пока не создан соответствующий реестр пациентов. Но наблюдается тенденция роста числа тяжелых, резистентных к лечению форм ВЗК.

У 5-10% пациентов дебют начинается в детстве или в подростковом возрасте, у 15% - в возрасте до 6 лет, и у 1% детей до 1 года (распространенность в Европе ВЗК с очень ранним началом - 14 на 100000 населения).

Патогенез

Согласно современным представлениям ВЗК возникают из-за нарушения регуляции иммунного ответа на люминальные бактерии и/или их продукты. Неоспорим тот факт, что у пациентов наблюдаются изменения как в составе, так и в функции кишечной микробиоты. В патогенез ВЗК вовлечены многочисленные генетические вариации, дающие представление о путях, важных для регуляции воспаления кишечника, поэтому ВЗК считаются генетически детерминированными.

Какие же этапы диагностики ВЗК?

1. Сначала на основании клинических симптомов, осмотра и данных лабораторных исследований скрининга мы имеем клиническое подозрение на развитие воспалительного заболевания у пациента.

2. Затем необходимо исключить другие заболевания, найти разницу между БК и НЯК, определить локализацию региона заболевания и выявить внекишечные проявления.

Клинические симптомы, по которым можно заподозрить ВЗК:

• Симптомы со стороны ЖКТ: диарея, кровавый стул, боли в животе или тенезмы.
• Физическое развитие: задержка роста (субнормальный рост или вес или потеря веса) и/или задержка полового созревания (особенно касается детей с БК с локализацией в тонком кишечнике).
• Данные физикального обследования: болезненность и/или образование в животе (особенно в нижнем правом квадранте).
• Перианальные заболевания: свищи, анальные кожные бородавки или трещины, скрытая кровь в кале.
   

Клинические проявления ВЗК зависят от участка поражения ЖКТ и очень часто носят неспецифический характер, задерживающий диагностику этих заболеваний. Симптоматика может напоминать синдром раздраженного кишечника (СРК), целиакию, пищевую непереносимость или гастроинтестинальные формы пищевой аллергии, лактазную недостаточность, инфекционную диарею, антибиотикассоциированную диарею (обусловленную Clostridium difficile), паразитозы, колоректальный рак.

При оценке жалоб пациента следует обратить внимание на определенные признаки колита при ВЗК, а именно:

• Воспаление толстой кишки возникает у пациентов как с НЯК, так и БК (чаще у детей до 6 лет).
• Колит обычно является подострой болезнью, характеризующейся диареей, почти всегда содержащей кровь, усталостью, анемией и иногда - потерей веса.
• Дебют болезни может быть незаметным, начаться диареей, которая сначала не сопровождается выделением крови и потерей веса.
• У некоторых пациентов болезнь развивается молниеносно с сильными болями в животе, кровавой диареей, тенезмами, лихорадкой, лейкоцитозом и гипоальбуминемией.
   

Жалобы у пациентов с ВЗК очень разнообразны и, в частности, включают:

• абдоминальную боль (при ВК чаще вокруг пупка и в левом нижнем квадранте живота, при БК – чаще в правом нижнем квадранте живота);
• диарею (без слизи, крови и гноя);
• тошноту и рвоту (чаще при БК);
• потеря массы тела (чаще при БК с поражением тонкой кишки вследствие мальабсорбции и снижения аппетита);
• лихорадку;
• повышенную потливость;
• утомляемость (в результате воспаления, боли и анемии);
• артралгии;
• задержку роста и полового созревания у детей.
   

Классической триадой симптомов при ВЗК являются боли в животе, диарея и снижение массы тела. Такая клиническая картина наблюдается только у 25% педиатрических пациентов, у остальных детей течение БК и НЯК имеет ряд особенностей, затрудняющих установление правильного диагноза. У многих больных между появлением первых симптомов и постановкой диагноза уходит много времени. Поздняя диагностика заболевания является одной из причин высокой частоты выявления тяжелых форм ВЗК. В этой связи врачу-педиатру крайне важно своевременно предположить наличие заболевания, ведь раннее лечение таких пациентов ассоциировано с более благоприятным прогнозом.

Несмотря на то, что эндоскопия с биопсией остается золотым стандартом диагностики ВЗК, важно использование клиницистами биомаркеров воспаления в крови, кале, моче и тканях кишечника.

Изменения лабораторных показателей, которые наблюдаются у детей с ВЗК:

• ЗАК: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз и повышение СОЭ;
• повышенный СРБ;
• сниженный уровень альбумина в крови (мальнутриция);
• макроскопическая или скрытая кровь в кале;
• повышенный фекальный кальпротектин.
   

Подробнее о некоторых исследованиях, важных для постановки диагноза

Значимым неинвазивным маркером желудочно-кишечного кровотечения является исследование кала на скрытую кровь (наличие гемоглобина и трансферрина), выполняемое современным иммунохроматографическим методом, не требующим диетарной подготовки.

Исследование на скрытую кровь в кале (гемоглобин и трансферрин) используется для диагностики скрытых кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ. Наличие гемоглобина в кале человека является специфическим маркером кровотечения из нижних отделов ЖКТ, поскольку гемоглобин – нестабильное соединение, превращающееся при прохождении по кишечнику. Трансферрин – более стабильное соединение и используется как маркер кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ.

Результат исследования:

• наличие гемоглобина и трансферрина в кале свидетельствует о наличии кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ и значительной вероятности кровотечения именно из нижних отделов;
• отсутствие гемоглобина и наличие трансферрина свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ;
• наличие гемоглобина и отсутствие трансферрина – кровотечение из нижних отделов ЖКТ;
• отсутствие гемоглобина и трансферрина в кале означает, что кровотечение отсутствует.
   

Преимуществами исследования являются:

• отсутствие перекрестных реакций с гемоглобином и трансферрином животного происхождения, поэтому пациенту не нужно перед исследованием соблюдать диету с исключением мясных продуктов;
• высокая чувствительность (>99%) и специфичность (>99%) иммунохроматографического метода, которым проводится исследование, значительно превосходящее химические методы (гваяковую и бензидиновую пробы);
• возможность быстрого получения результата (5 часов);
• возможность доставки биологического материала;
• возможность сохранения стабильности при использовании различных температурных режимов (при температуре от 20 до 25°С – до 4 часов, от 2 до 8°С – до 2 дней, при температуре -20°С – до 14 дней).
   

Использование одновременно обоих тестов (определение содержания гемоглобина и трансферрина в кале) обеспечивает повышение эффективности диагностики и уменьшение выполнения необоснованных эндоскопических исследований, учитывая их стоимость и возможность потенциальных осложнений, особенно у детей.

В качестве неинвазивного биомаркера ВЗК широко используется фекальный кальпротектин (ФК). Кальпротектин – белок активной фазы, являющийся основным белком цитозоля с молекулярной массой 36 кДа, связывающий кальций и цинк и продуцируемый полиморфноядерными нейтрофилами, моноцитами и плоским эпителием (кроме эпителия кожи).

Кальпротектин выделяется в больших количествах с калом при повреждении слизистой кишечника, является маркером активности лейкоцитов и воспаления в желудочно-кишечном тракте. Выявление ФК является надежным, но неспецифическим маркером воспаления в ЖКТ.

Повышенное содержание ФК может определяться:

• при пищевой аллергии на белок коровьего молока;
• муковисцидозе;
• дивертикулите;
• аденовирусной, ротавирусной, норовирусной диарее;
• сальмонеллезе, кампилобактерной инфекции;
• целиакии;
• неоплазии;
• у пациентов с ожирением;
• при приеме противовоспалительных лекарственных средств и ингибиторов протонной помпы.
   

Клиническое значение ФК заключается прежде всего в скрининге ВЗК у пациентов с симптомами поражения ЖКТ, а также в контроле активности воспалительного процесса у пациентов с ВЗК.

У детей повышенный уровень ФК наблюдается в раннем возрасте, со временем он снижается. Высокий уровень ФК у детей первых месяцев жизни связывают с незрелой барьерной функцией кишечника, что приводит к повышенной проницаемости слизистой кишечника и трансэпите лиальную миграцию гранулоцитов. Также вероятна зависимость уровня ФК от типа вскармливания. Так, у детей на грудном вскармливании уровень ФК выше, чем у детей на искусственном вскармливании. Кроме того, повышение уровня ФК у детей возможно при заборе пробы кала из подгузника, что объясняется поглощением из него воды.

Показания к назначению исследования «фекальный кальпротектин»:

• дифференциальная диагностика воспалительных (НЯК, БК) и функциональных (СРК) заболеваний кишечника;
• мониторинг эндоскопической и гистологической активности воспаления и прогноз рецидивов при ВЗК;
• дополнительное диагностическое исследование при новообразованиях (занимает второе место по значимости после количественного определения фекального гемоглобина и фекального трансферрина);
• подозрение на наличие некротизирующего энтероколита у новорожденных и мониторинг его течения;
• оценка эффективности лечения пациентов с гельминтозами, грибковыми заболеваниями, эшерихиозом (О157), дизентерией и вирусными кишечными инфекциями;
• оценка воспалительного процесса, степени восстановления слизистой кишечника после перенесенных инфекционных заболеваний.
   

Фекальный кальпротектин рекомендован для исключения воспаления толстой кишки у пациентов с подозрением на СПК и в возрасте до 40 лет (уровень доказательности 1, сила рекомендации сильная (Grade evidence level 1) British Society of Gastroenterology, 3rd edition)

Группа экспертов из Великобритании, Германии, Швейцарии, Канады опубликовала руководство для врачей, целью которого было сокращение назначения необоснованных инвазивных обследований (эндоскопия, биопсия) и направлений к узким специалистам (детский хирург, детский гастроэнтеролог) детям с гастроинтестинальными симптомами и уровнем ФК выше 50 мкг/г. В этом руководстве отмечается, что при наличии у ребенка гастроинтестинальных жалоб, характерных для ВЗК и симптомов тревоги (красных флажков), а именно: желудочно-кишечного кровотечения, потери массы тела и изменений одного или более лабораторных показателей (анемия, тромбоцитоз, повышение), уровня С-реактивного протеина/скорости оседания эритроцитов/трансаминаз, гипоальбуминемия), необходимо направить такого пациента к детскому гастроэнтерологу, который назначит исследование ФК и решит вопрос дальнейшего обследования. (Pediatric Endoscopy, Update 2020, Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care—An Evidence-based Guideline Из European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)

Поскольку течение ВЗК может сопровождаться такими осложнениями, как желудочно-кишечные кровотечения, анемия, а также (при длительности заболевания 10 лет и более) формированием колоректального рака, важен постоянный эндоскопический скрининг и контроль активности воспаления. К сожалению, на сегодняшний день не установлен единый пороговый уровень ФК, при котором можно диагностировать активную стадию ВЗК у детей, поскольку их значения существенно отличаются в различных исследованиях. Однако уровень ФК <100 мкг/г обычно соответствует стадии ремиссии, а уровень >250 мкг/г – активному воспалению кишечника и является показанием к эндоскопическому исследованию.

Серологические маркеры диагностики ВЗК включают:

• перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA);
• антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA);
• антипорин (анти-OmpC);
• белок наружной мембраны Escherichia coli;
• флагелин (анти-Cbir1);
• анти-Pseudomonas fluorescens (анти-I2).
   

Получены доказательства, что наличие pANCA позволяет дифференцировать НЯК от БК, а наличие ASCA имеет высокую специфичность для идентификации БК. Антитела к ASCA обнаруживаются у 40–80% пациентов с болезнью Крона, имеют тенденцию выявлять пациентов с заболеванием терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки и необычны для пациентов с язвенным колитом. P-ANCA может быть обнаружен у 50-80% детей и взрослых с язвенным колитом по сравнению с 10-27% взрослых с БК (у которых могут быть только низкие титры). Таким образом, серотип может быть более тесно связан с локализацией заболевания толстой кишки, чем с типом заболевания.

Основные диагностические этапы при ВЗК:

1. Анализ кала на кишечные патогены

Пациентам с диареей (особенно кровавой) должны провести:

• посев кала (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas, энтерогеморрагическую Escherichia coli, Amoeba, Strongyloides, Trichuris trichiura)
• тест на токсин C. difficile
   

!!! Наличие кишечного патогена не исключает возможности ВЗК

2. Визуализация тонкой кишки

• Магнитно-резонансная энтерография (МРЭ)
• Компьютерная томографическая энтерография (КТЭ)
• Рентгеноскопия с конрастированием
• Видеокапсульный эндоскоп. я
• УЗИ кишечника (дополнительный метод)
   

3. Верхняя эндоскопия и колоноскопия с биопсией всех отделов ЖКТ даже при отсутствии явных симптомов со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как кровавая диарея.

Дифференциальная диагностика проводится комплексно с учетом клинических, лабораторных, эндоскопических и морфологических данных:

1. Если есть ректальное кровотечение без диареи у пациентов с ВЗК следует исключить: анальные трещины, геморрой, полипы, дивертикул Меккеля, проктоколит, вызванный белком коровьего молока.

2. При наличии ректального кровотечения в сочетании с более сложными симптомами исключают: кишечные инфекции, целиакию, инвагинацию кишечника, геморрагический васкулит.

3. Боль в правом нижнем квадранте может быть: при аппендиците, туберкулезе или лимфоме, у девочек-подростков – при гинекологических заболеваниях.

4. Если есть абсцесс брюшной полости, следует исключить: перфорацию червеобразного отростка, васкулитную перфорацию или травму.

Следовательно, постановка диагноза БК происходит на основе эндоскопического, радиологического и гистологического подтверждения наличия у ЖКТ сегментарных воспалительных изменений, часто гранулематозного характера. Нет однозначных диагностических критериев, особенно таких, на основе которых можно было бы всегда отличить БК от ИК; у ≈10% больных диагностируется неопределенный колит.

Согласно с унифицированным клиническим протоколом первичной и специализированной медицинской помощи: Воспалительные заболевания кишечника (Болезнь Крона, Язвенный колит) за 2023 г.

Лабораторное обследование пациентов с ВЗК включает в себя:

• развернутый клинический анализ крови;
• определение уровня СОЭ, СРБ;
• определение уровня сывороточной мочевины, креатинина, электролитов,
• печеночных ферментов, уровня железа;
• общий анализ мочи;
• анализ кала на патогенную флору;
• анализ кала на самые простые (амебы, лямблии);
• копрология, кал на скрытую кровь
• определение фекального кальпротектина и лактоферрина
   

При необходимости у пациентов с тяжелым или рецидивирующим течением НЯК рефрактерного характера рекомендуется провести исследование (C. difficile и цитомегаловирусную инфекцию).

Несмотря на невозможность полного выздоровления, симптомы заболевания и их влияние на жизнь пациента могут быть минимизированы соответствующим лечением. Целью диетотерапии при ВЗК является обеспечение организма необходимым количеством энергии, пластического материала, витаминов и минералов, нормализация стула, улучшение питания эпителия кишечника и усиление в нем репаративных процессов, улучшение функции надпочечников, повышение иммунитета.

На сегодняшний день ВЗК является хроническим заболеванием, при котором пациенты должны получать лечение, направленное на угнетение (патологической) воспалительной реакции (и заживление) с целью уменьшения степени выраженности или ликвидации поражений пищеварительного тракта, что способствует уменьшению и исчезновению симптомов, достижению длительной ремиссии.

Используемые источники:

1. Paediatric reference ranges for faecal calprotectin: a UK study

2. Скрининг колоректального рака. Обновленный отчет о доказательствах и систематическом обзоре для Рабочей группы по профилактических услуг США https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987

3. Руководства по строительству хронической диарфеи в adultes: Великобритания Гастроэнтерологии, 3rd edition услуг США https://gut.bmj.com/content/67/8/1380

4. https://www.mdpi.com/2076-3417/9/23/5036 Pediatric Endoscopy, Update 2020

5. https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2018/08000/Management_of_Paediatric_Ulcerative_Colitis,_Part.24.aspx Лечение педиатрического язвенного колита, часть 1: Амбулаторная помощь — рекомендации и колита и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

6. https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/10/ukpmd_1742_06102023.pdf УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ первичной и специальной медицинской медицинской медицины. КА (БОЛЕЗНЬ КРОНА, ВЫРАЖЕННЫЙ КОЛЕТ)

Седьмой Abraham C., Cho J.H. Inflammatory bowel disease. N engl J Med. 2009;

8. 361(21): 2066-2078. doi:10.1056/NEJMra0804647.

9. Faecal calprotectin diagnostic tests для inflammatory diseases of the bow el

10. Diagnostics guidance [DG11]. Написано: 02 Октября 2013 https://www.nice.org.uk/guidance/dg11/chapter/3-Clinical-need-and-practice.

11. Gies A. et al. Fecal immunochemical test для hemoglobin in combination

12. with fecal transferrin in colorectal cancer screening. United European gastroenterology journal. – 2018; 6(8): 1223-1231. doi: 10.1177/2050640618784053 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6169043

13. https://empendium.com/ru/chapter/B27.II.4.16. Язвенный колит

14. https://empendium.com/ru/chapter/B27.II.4.17. Болезнь Крона

15. https://www.esge.com/pediatric-gastrointestinal-endoscopy-esge-and-espghan-guideline-executive-summary/ Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary

16. https://health-ua.com/article/43965-zapaln-zahvoryuvannya-kishechniku-udtej Воспалительные заболевания кишечника у детей

17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470312/ Воспалительные заболевания кишечника

18. Маасер C, Стурм А, Ваврика SR, Кухарсик Т, Фиорино G, Annese V, Калабресе E, Baumgart DC, Беттенворт D, Borralho Nunes P, Burisch J, Кастиллион F, Eliakim R, Ellul P, González-Lama Y, Gordon H, Халлиган С., Кацанос К., Копылов У., Коце П.Г., Крустинш Э., Лаги А., Лимди Дж.К., Ридер Ф., Римола Дж., Тейлор С.А., Толан Д., ван Рхинен П., Верстокт Б., Стокер Дж., Европейская организация по лечению болезни Крона и колита [ECCO] и Европейское общество желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии [ESGAR] Руководство ECCO-ESGAR по диагностической оценке ВЗК, часть 1 : Начальная диагностика, мониторинг известного ВЗК, выявление осложнений. J. Колит Крона. 1 февраля 2019 г.; 13(2): 144-164. [ PubMed ]

19. Dmochowska N, Wardill HR, Hughes PA. Достижение в визуализации специфических медиаторов воспалительных заболеваний кишечника. Int J Mol Sci. 21 августа 2018 г.; 19 (9) [ бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]

20. Коломбель Дж. Ф., Шин А., Гибсон PR. Обновление клинической практики AGA по функциональным желудочно-кишечным симптомам у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: экспертный осмотр. Клин Гастроэнтерол Гепатол. февраль 2019 г.; 17(3):380-390.e1. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ]

21. Su HJ, Chiu YT, Chiu CT, Лин YC, Wang CY, Hsieh JY, Wei SC. Воспалительные заболевания кишечника и их лечение в 2018 году: глобальные и тайваньские обновления статуса. J Formos Med Assoc. июль 2019 г.; 118(7):1083-1092. [ PubMed ]

22. Стурм A, Maaser C, Calabrese E, Annese V, Fiorino G, Kucharzik T, Vavrickka SR, Verstockt B, van Rheenen P, Tolan D, Taylor SA, Rimola J, Rieder F, Limdi JK, Laghi A, Krustiņš E , Kotze П.Г., Копылов У., Кацанос К., Халлиган С., Гордон Х., Гонсалес Лама Ю., Эллул П., Элиаким Р., Кастильоне Ф., Буриш Дж., Борральо Нунес П., Беттенворт Д., Баумгарт Д.К., Стокер Дж., Европейская организация по лечению болезни Крона и колита [ECCO] и Европейское общество желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии [ESGAR] Руководство ECCO-ESGAR по диагностической оценке ВЗК, часть 2: Оценка ВЗК , общие принципы и технические аспекты J. Колит Крона. 26 марта 2019 г.; 13(3): 273-284. [PubMed]