Диспепсия в практике врача

На сегодняшний день существуют убедительные доказательства, что диагностика, лечение и длительное ведение больных с диспепсией является актуальной медицинской проблемой во всем мире, включая Украину.

Согласно эпидемиологической информации, предоставленной в Протоколе медицинской помощи при диспепсии: «Надо ожидать, что распространенность диспепсии в Украине значительно превышает данные официальной статистики. Приблизительно 50% пациентов практикуют самолечение, в большинстве случаев пользуясь советами фармацевта местной аптеки, и только один из четырех пациентов обращается за консультацией к врачу».

Диспепсия не является специфическим синдромом и может встречаться при разной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – как органической, так и функциональной. Функциональная диспепсия встречается примерно у 7-12% всего населения развитых стран, причем гораздо чаще болеют люди молодого и среднего возраста. Согласно Европейским рекомендациям по ведению диспепсии и гастропарезу (UEG, 2020), функциональная диспепсия – одно из наиболее частых состояний, которое происходит в клинической практике. Факторами риска развития функциональной диспепсии являются острые гастроинтестинальные инфекции, прием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, тревога, депрессия, курение и т.д. Функциональная диспепсия – основная причина расходов по здравоохранению; для самого пациента она ассоциируется со значительным cнижением качества жизни, психосоциальной коморбидностью, может быть ассоциирована с потерей массы тела.

Приблизительно у 30-40% пациентов диспепсические жалобы обусловлены органической патологией. В таких случаях речь идет о вторичной (органической) диспепсии (ИД).

Как разобраться практикующему врачу по вопросам диагностики и лечения диспепсий согласно последним тенденциям в медицине и выбрать правильную тактику ведения пациентов?

Потенциальные причины диспепсии:

• Функциональная диспепсия – 60-70% всех случаев.
• Органическая (ВД) вследствие структурных изменений ЖКТ – 30-40% случаев, а именно:
  • пептические язвы;
  • ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
  • билиарная патология;
  • панкреатит;
  • опухоли пищевода, желудка, печени или ПЖ (поджелудочной железы);
  • гастротоксические медикаменты: НПВП, стероиды, препараты железа, калия, теофиллин, дигиталис, аспирин и др.;
  • смешанные причины: гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, электролитный дисбаланс (гиперкалиемия, гиперкальциемия), интестинальная псевдообструкция или гастропарез, синдром мальабсорбции.

Украинская гастроэнтерологическая ассоциация (УГА) предложила и утвердила 6 утверждений и 16 практических рекомендаций по ведению больных диспепсией. Эти рекомендации основаны на данных электронных баз PubMed, NCBI, Cochrane Library, Research-Gate, Google Scholar, а также рекомендациях ведущих международных гастроэнтерологических и других ассоциаций и сообществ – AGA, СAG, ACG, NICE, UEG. При их подготовке учитывались только оригинальные (проспективные, рандомизированные, контролируемые и двойные слепые) исследования, систематические обзоры и метаанализы.

Этиология ФД точно не известна. В качестве возможных факторов риска развития ФД рассматривают связь с перенесенными острыми гастроинтестинальными инфекциями (так называемая постинфекционная ФД), инфекцией Hp, аллергией, генетической предрасположенностью (полиморфизм гена GNB3). В качестве патофизиологических факторов ФД рассматривают дисмоторные расстройства (замедление опорожнения и нарушение аккомодации желудка), висцеральную гиперчувствительность на растяжение желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), гиперчувствительность ДПК к кислоте и липидам, низкоинтенсивное воспаление и иммунную активацию слизистой оболочки, дуоденальную эозинофилию.

Функциональная диспепсия как отдельная нозология была предложена коллективом ведущих мировых гастроэнтерологов в рамках так называемого Римского процесса. Согласно Римским критериям IV (2016), под функциональной диспепсией понимают ощущение переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, боль и ощущение жжения в эпигастрии при отсутствии органической патологии. В основе этого понятия лежит нарушение восприятия пищи пациентом. Выявляется диспепсия в виде двух синдромов: эпигастрального болевого синдрома и постпрандиального дистресс-синдрома. Ранее использовались соответственно понятия «язвенноподобная» и «дисмоторная» диспепсии. На практике диагноз «функциональная диспепсия» ставится, если пациент обращается с жалобами на боль в эпигастрии, тяжесть, тошноту и в ходе обследования нельзя найти никаких структурных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Функциональная диспепсия лечится значительно труднее, чем любое структурное изменение (язва, эрозия и т.п.).

Диагностика функциональной диспепсии

Римские критерии IV созданы для первичной диагностики функциональной патологии, когда еще не проведено полное обследование пациента. Больному ставится диагноз только по жалобам и результатам объективного обследования, после чего назначается лечение в среднем на 1 месяц. При отсутствии положительной динамики выполняются все необходимые методы обследования для уточнения диагноза.

Диагностические критерии ФД и ее субтипов (Римские критерии IV)

Симптомы тревоги (симптомы «красных флажков»)

• дисфагия, одинофагия;
• персистирующая рвота;
• снижение/отсутствие аппетита;
• немотивированное понижение массы тела;
• бледность кожных покровов, признаки железодефицитной анемии;
• образование в пальпируемой эпигастрии, лимфоаденопатия;
• повышение температуры тела;
• изменения лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и др.);
• неблагоприятный семейный анамнез относительно рака верхних отделов ЖКТ.

При наличии у пациента с диспепсией одного или нескольких из приведенных выше симптомов красных флажков, обязательно рекомендуется проведение эндоскопического обследования с гастробиопсией (при необходимости) и гистологическим исследованием гастробиоптатов, поскольку функциональный характер диспепсии сомнительным и свидетельствует о наличии органической природы синдрома.

Что важно знать практикующему врачу для планирования дальнейшей тактики диагностики и лечения пациентов с диспепсическими расстройствами?

В рамках дифференциальной диагностики заболеваний ЖКТ появилась возможность назначать современное исследование Гастрокомплекс. Это косвенный метод оценки состояния слизистой желудка по исследованию крови, который не может полностью заменить гастроскопию, однако поможет в постановке предварительного диагноза.

Комплексное исследование, включающее такие маркеры как: пепсиноген I и II, соотношение пепсиноген I к пепсиноген II, гастрин-17 количественно, и Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, антитела IgG. Измерение концентраций перечисленных биомаркеров позволяет провести косвенную оценку состояния слизистой желудка и спланировать дальнейшие шаги. На основании полученных результатов всех пациентов с диспепсией делят на три группы:

I. Пациенты с нормальной слизистой желудка.

II. Пациенты с хеликобактериозом без атрофического гастрита.

III. Пациенты с атрофическим гастритом.

Исследование Гастрокомплекс используется для оценки состояния слизистой желудка:

• как безопасный неинвазивный метод диагностики, позволяющий выявить причину диспепсических расстройств (тошнота, изжога, боль в желудке);
• высокоспецифический первоначальный метод диагностики для пациентов с противопоказаниями к инструментальным методам обследования (ЭФГДС и др.);
• оптимальный скрининговый метод оценки слизистой желудка и раннего выявления атрофического гастрита;
• для дополнительной информации врачу-эндоскописту при диагностике предраковых изменений слизистой желудка.

Доказано, что неинвазивное тестирование на наличие H.Pylori с последующим лечением так же эффективно, как и проведение эндоскопии для определения тактики ведения пациентов с функциональной диспепсией при отсутствии тревожных признаков и сумме баллов до 5 по шкале отягчающих факторов.

Если сумма баллов по шкале отягчающих факторов превышает 5, пациенту с диспепсией рекомендуется проведение эндоскопического обследования с гастробиопсией и гистологическим исследованием гастробиоптатов (при условии, что нет противопоказаний и пациент согласен).

Согласно: УНИФИЦИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДИСПЕПСИИ

Шкала отягчающих факторов

* расчет индекса массы тела: ИМТ = масса тела(кг)/[рост(м)]²

Маастрихтский консенсус V рекомендует проводить диагностику Helicobacter pylori всем пациентам с функциональной диспепсией. В молодом возрасте (18-30 лет) необходимость диагностики и эрадикации H. pylori направлена, прежде всего, на профилактику развития онкопатологии, то есть рака желудка в долгосрочной перспективе.

Гастрокомплекс поможет своевременно выявить риски развития язвы и рака желудка, назначить дообследование согласно полученным результатам. Особенно пациентам с диспепсией и противопоказаниями к проведению гастроскопии (ФГДС), чтобы предотвратить развитие тяжелых осложнений и назначить соответствующее лечение.

Согласно решению УГА: «Для оценки качества фактических данных по фармакологическим методам лечения диспепсии применена система GRADE, согласно которой выделяют:

• высокий уровень доказательств свидетельствует о том, что дальнейшие исследования для изменения мнения относительно эффективности вмешательства не требуются;
• средний (умеренный) уровень доказательств предполагает необходимость дополнительных исследований;
• низкий – означает, что ожидаются новые исследования, которые могут изменить мнение относительно эффективности вмешательства;
• очень низкий уровень означает, что доказательства сомнительны или конфликтны, а соотношение риск/польза точно не установлено.

Все рекомендации представлены с учетом их силы:

• сильные предполагают существенное преимущество метода/вмешательства над риском его применения, в связи с чем строго рекомендованы;
• слабые рекомендации балансируют на грани соотношения риск/польза.

Принятию приведенных рекомендаций предшествовало проведение крупного послемаркетингового исследования Empiric DSR, которое проводилось с 1 апреля 2019 по 31 марта 2020 года. Оно охватило 20535 пациентов с необследованной диспепсией во многих регионах Украины (21 область).

Практические рекомендации УГА по диспепсии:

Рекомендация 1

Пациентам старше 50 лет с диспепсией или наличием симптомов тревоги, так называемых симптомов красных флажков, для исключения неоплазии верхних отделов ЖКТ и другой органической патологии рекомендуется обязательное проведение ЭГДС (условная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Рекомендация 2

Пациентам младше 50 лет с диспепсией и отсутствием симптомов тревоги рекомендовано проведение неинвазивного теста на Hр (13С-мочевинный дыхательный тест или определение фекального антигена Нр) и эрадикационной терапии Нр-инфекции в случае положительности, так называемая стратегия test-and-treat (сильная рекомендация, ).

Рекомендация 3

Диагностика ФД базируется на основе Римских критериев IV, рекомендующих рассматривать ее как широкое понятие, описывающее пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом (ПДС), пациентов с эпигастральным болевым синдромом (ЭБС), а также пациентов с перекрестными симптомами ПДС и ЭБС – оверлеп- синдромом или сочетанием ЭБС и ПДС (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Рекомендация 4

Пациентам с ФД не рекомендуется проводить рутинное исследование желудочной моторики или желудочной секреции (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Рекомендация 5

Специальное исследование желудочной моторики рекомендуется проводить только пациентам с ФД с высоким подозрением на наличие гастропареза (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Рекомендация 6

Hp-отрицательным больным диспепсией младше 50 лет при отсутствии симптомов тревоги или больным, у которых остаются симптомы после эрадикации, рекомендуется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) или назначение комбинации ИПП + прокинетик (сильная рекомендация, доказательства).

Рекомендация 7

При возникновении НПВП-индуцированной диспепсии альтернативным препаратом является ребамипид (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Рекомендация 8

Пациентам с диспепсией младше 50 лет при отсутствии симптомов тревоги и ответа на эрадикацию Hр, прием ИПП, прокинетиков или их комбинации рекомендуется терапия низкими дозами трициклических антидепрессантов (ТЦА) (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Рекомендация 9

Hp-положительным пациентам с ФД рекомендуется эрадикационная терапия с применением высоких доз ИПП в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса V (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Рекомендация 10

Hp-отрицательным больным ФД ЭБС или больным, у которых остаются симптомы после эрадикации Hр-инфекции, рекомендуется терапия ИПП в стандартных дозах (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Рекомендация 11

Hp-отрицательным пациентам с ФД ПДС рекомендуется терапия прокинетиками с доказанной эффективностью (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Рекомендация 12

Hp-отрицательным пациентам с сочетанием ФД ПДС и ФД ЭБС (оверлепсиндром) рекомендуется комбинированный прием ИПП и прокинетика (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Рекомендация 13

Пациентам с ФД, не отвечающим на лечение ИПП, прокинетиками, комбинацией ИПП+прокинетик или эрадикацией Hр-инфекции, рекомендуется назначать низкие дозы ТЦА (амитриптилин, имипрамин) (условная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Рекомендация 14

Пациентам с ФД не рекомендуется рутинное применение альтернативных препаратов или комплементарной медицины (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Рекомендация 15

Пациентам с ФД, не ответившим на лечение ИПП, прокинетиками, комбинацией ИПП + прокинетик, ТЦА, эрадикацию Hр-инфекции, можно рассматривать терапию альтернативными препаратами резерва (слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества).

Рекомендация 16

Пациентам с ФД, не ответившим на какое-либо медикаментозное лечение, рекомендована консультация психотерапевта и проведение психотерапевтического лечения (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

В каких ситуациях семейному врачу следует направлять пациента с диспепсией к гастроэнтерологу?

Прежде всего при наличии тревожных симптомов, а также после месяца безуспешной терапии. Необследованный пациент с типичными жалобами попадает к семейному врачу, устанавливающему диагноз «необследованная диспепсия». Далее либо проводится объективное обследование пациента, либо назначается медикаментозная терапия в течение месяца. В случае неэффективности последней семейный врач может направить пациента к гастроэнтерологу, обязательно назначившему необходимое дообследование, ФГДС, от результатов которого будет зависеть дальнейшая тактика лечения.

Обследование согласно индивидуального диагностического поиска, может включать:

• Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, ДНК методом ПЦР – качественный
• Бактериологический посев + антибиотикограмма кала на дисбактериоз
• Кал на скрытую кровь 
• Аллергопанель "Пищевая" (расширенная) 
• Копрограмма  
• Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, альбумин, глюкоза натощак, калий, натрий, панкреатическая амилаза крови, холестерин 
• Лямблиоз, Giardia lamblia, микроскопия кала   
• Диагностика непереносимости лактозы 
• Комплекс №90 "Первичный скрининг целиакии" 
• ФГДС при необходимости с гастробиопсией- эндоскопия верхнего отдела ЖКТ основной инструментальный диагностический метод при диспепсии
• УЗИ брюшной полости

Дополнительно при необходимости:

• Сывороточное железо 
• Ферритин 
• Комплекс №175 "Выяви причину анемии" 
• Дополнительно проводится рентгенологическое исследование желудка для определения замедленного его опорожнения;
• Антродуоденальная манометрия;

То есть те дообследования, которые врач согласно жалоб, анамнеза и объективного обследования считает необходимым назначить, чтобы установить диагноз. От полученных результатов будет зависеть дальнейшая тактика лечения.

Диета - самый эффективный метод лечения функциональной диспепсии. Больным с диспепсией показано четырех-, пяти-, шестиразовое низкожирное питание мелкими порциями.

Источники:

1. Camillieru M, Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. – 2013; 10: 187-194.

2. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology, 2016. – Vol. 150. – № 6. – P. 1262-1279.

3. Ford A.C., Marwaha A., Sood R., Moayyedi P. Global prevalence of and risk factors for uninvestigateddyspepsia: a meta-analysis. Gut 2015; 64: 1049.

4. Gisbert J.P., Calvet X. Helicobacter pylori test-and-treat strategy for management of dyspepsia: a comprehensive review. Clin Transl Gastroenterol, 2013; 4: e32.

5. Jaafar M., Safi S., Tan Met al. Efficacy of Rebamipide in Organic and Functional Dyspepsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. https://doi.org/10.1007/s10620-017-4871-9.

6. Koretz R.L., Rotblatt M. Complementary and alternative medicine in gastroenterology: the good, thebad and the ugly. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004; 2: 957.

7. Lacy B.E., Talley N.J., Locke G.R. 3 rd et al. Review article: current treatment options and management offunctional dyspepsia. AlimentPharmacol Ther, 2012; 36: 3.

8. Lan L., Zeng F., Liu G.J. et al. Acupuncture for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev, 2014; CD008487.

9. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Gut. 2017 Jan; 66(1): 6-30.

10. Mazzoleni L.E., Sander G.B., Francesconi C.F. et al. Helicobacter pylori eradication in functionaldyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011; 171: 1929.

11. Moayyedi P.M., Lacy B.E., Andrews C.N. et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017; 112: 988.

12. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for functional dyspepsia: what are we treating? commenton «Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia». Arch Intern Med 2011; 171: 1936.

13. Palsson O.S., Van Tiburg M.A., Spiegek B.M. et al. Uninvestigated dyspepsia in the US general population results from the Rome Normative Gsatrointestinal Symptoms Survey. Gastroenterologe 2014; 146: S179.

14. Pike B.L., Porter C.K., Sorrell T.J., Riddle M.S. Acute gastroenteritis and the risk of functional dyspepsia: asystematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2013; 108: 1558.

15. Quigley E.M., Lacy B.E. Overlap of functional dyspepsia and GERD-diagnostic and treatmentimplications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013; 10: 175.

16. Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380.

17. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on management of Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64: 1353-1367.

18. Tack J., Janssen P., Masaoka T. et al. Efficacy of buspirone, a fundus-relaxing drug, in patients withfunctional dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012; 10: 1239.

19. Tack J., Ly H.G., Carbone F. et al. Efficacy of Mirtazapine in Patients With Functional Dyspepsia and Weight Loss. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016; 14: 385.

20. Talley N.J., Ford A.C. Functional Dyspepsia. N Engl J Med, 2015; 373: 1853.

21. Talley N.J. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Associationmedical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology, 2005; 129: 1753.

22. Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A. et al. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia: A Multicenter, Randomized Controlled Study. Gastroenterology 2015; 149: 340.

23. Vanheel H., Carbone F., Valvekens L. et al. Pathophysiological Abnormalities in Functional Dyspepsia Subgroups According to the Rome III Criteria. Am J Gastroenterol, 2017; 112: 132.

24. Wang W.H., Huang J.Q., Zheng G.F. et al. Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007; 5: 178.

25. Wu J.C., Cheong P.K., Chan Y.C. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of low doseimipramine for treatment of refractory functional dyspepsia (FD) (abstract #216). Gastroenterology, 2011; 140: S50.

26. Yang J., Chang S., Gwang H. et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterology, 2017; 17: 83 DOI 10.1186/s12876-017-0639-0.

27. Zhao B., Zhao J., Cheng W.F. et al. Efficacy of Helicobacter pylorieradication therapy on functional dyspepsia: a meta-analysis ofrandomized controlled studies with 12-month follow-up. J Clin Gastroenterol, 2014; 48: 241-247