Анафилаксия – обновленные рекомендации 2022

Анафилаксия является потенциально смертельным расстройством, которое недостаточно распознается и лечится. Частично, это может быть связано с непониманием того, что анафилаксия является гораздо более широким синдромом, чем «анафилактический шок», и важным является раннее распознавание и лечение (своевременное введение адреналина), что предотвращает опасное для жизни прогрессирование респираторных и/или сердечно-сосудистых симптомов и признаков, включая шок.

Наиболее частой причиной анафилаксии является развитие опосредованных иммуноглобулином Е (IgE) реакций на пищу, лекарства и укусы насекомых. Но результаты последних исследований свидетельствуют, что любой агент, способный вызвать внезапную системную дегрануляцию тучных клеток (необязательно IgE опосредованную) может вызвать развитие анафилаксии.

Причины анафилаксии зависят от возраста и отличаются в разных географических регионах. Так среди детей в Европе типичными причинами пищевой анафилаксии являются арахис, фундук, молоко и яйца, а у взрослых - пшеница, сельдерей и моллюски; фрукты, в частности персики, также являются типичными причинами пищевой анафилаксии у взрослых в некоторых европейских странах, таких как Испания и Италия.

Анафилаксия, вызванная ядом ос и пчел, обычно распространена в странах, где развито пчеловодство. 

Анафилаксия на лекарственные средства чаще всего связана с использованием антибиотиков и НПВП и зависит от пути введения. Среди антибактериальных препаратов на первом месте – бета-лактамные антибиотики. 

Наличие сопутствующих факторов часто является дополнительной, но существенной причиной симптомов анафилаксии. Например:

• физические упражнения,
• стресс,
• инфекция,
• нестероидные противовоспалительные препараты,
• алкоголь.
   

К сожалению, также есть случаи, когда причина анафилаксии остается неопределенной (идиопатическая анафилаксия).

Анафилаксию может быть трудно распознать, поскольку она может имитировать другие состояния и характеризуется быстрой сменой симптомов.

Клинические критерии диагноза анафилаксии (согласно обновленным рекомендациям EAACI 2022)

Симптомы анафилаксии могут быть достаточно разнообразными. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют:

• Кожные и слизистые симптомы и признаки, возникающие у 90% эпизодов, включая генерализованную крапивницу, зуд или покраснение, отек губ, язык, язычка, периорбитальный отек или отек конъюнктивы.
  PS. Однако крапивница, покраснение и зуд могут исчезнуть до момента обращения пациента в медицинское учреждение, поэтому важно спросить кожные признаки в начале реакции.
• Респираторные симптомы и признаки, которые наблюдаются примерно в 85 процентах эпизодов, включая выделение из носа, заложенность носа, чихание, зуд в горле и слуховых проходах, изменение качества голоса, ощущение смыкания горла или удушья, стридор, одышку, хрипы или кашель.
• Желудочно-кишечные симптомы и признаки, возникающие в 45 процентах эпизодов, включая тошноту, рвоту, диарею и спастические боли в животе.
• Серцево-сосудистые симптомы и признаки, возникающие в 45 процентах эпизодов, включая гипотонию (коллапс), синкопе, недержание мочи, головокружение, тахикардию и гипотензию.
   

Можно ли спрогнозировать степень тяжести анафилаксии?

Анафилаксия непредсказуема. Она может иметь легкое течение и исчезать спонтанно вследствие эндогенной выработки компенсаторных медиаторов (например, адреналина, ангиотензина II, эндотелина и других), или наоборот, прогрессировать в течение нескольких минут до дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности и смерти. В начале анафилактического эпизода невозможно предсказать, насколько тяжелым он станет, как быстро будет прогрессировать. Решится быстро и полностью, станет двухфазным или затяжным, поскольку факторы, определяющие течение анафилаксии у отдельного пациента не вполне понятны.

Поэтому раннее введение адреналина имеет важное значение для предотвращения прогрессирования к опасным для жизни проявлениям. Задержка введения адреналина считается одним из факторов риска, приводящих к смерти.

Факторы риска также зависят от триггера и включают пожилой возраст, имеющуюся сердечно-сосудистую заболеваемость и многие другие состояния. Непосредственной причиной смерти обычно является либо асфиксия вследствие обструкции верхних или нижних дыхательных путей, либо сердечно-сосудистый коллапс.

Смерть от анафилаксии может произойти в течение нескольких минут. В серии из 164 случаев смертельной анафилаксии средний промежуток времени между появлением симптомов и остановкой дыхания или сердца составлял 5 минут при ятрогенной анафилаксии (обычно через анестетики, внутривенные препараты и контрастные вещества), 15 минут при попадании яда насекомых, 30 минут при анафилаксии, вызванной едой.

Анафилаксия обычно характеризуется скорым началом, эволюцией симптомов и окончательным исчезновением симптомов и признаков.

В то же время сегодня известны несколько вариантов анафилактических реакций, различающихся по времени и продолжительности. 

Однофазная анафилаксия — этот тип анафилактической реакции наиболее распространен, и составляет от 80 до 94% всех эпизодов. Однофазный ответ обычно достигает пика в течение часов после появления симптомов, а затем либо исчезает спонтанно, либо после лечения обычно в течение нескольких часов.

Двухфазная анафилаксия — определяется как рецидив симптомов, соответствующих диагностическим критериям развивающейся анафилаксии в течение 1–48 часов после очевидного начального анафилактического эпизода без дополнительного воздействия возбудителя. Современная литература описывает двухфазные реакции, которые возникают примерно в 5% случаев. Повторные симптомы обычно возникают в течение 12 ч после исчезновения начальных симптомов. Высокая тяжесть на начальной фазе и потребность в более одной дозе адреналина могут быть факторами риска двухфазной анафилаксии.

Длительная анафилаксия – длительная или стойкая анафилактическая реакция длится от часов до дней без четкого полного решения.

Рефрактерная анафилаксия определяется как стойкая анафилаксия после соответствующей дозировки адреналина с тремя или более соответствующими дозами или начала внутривенной инфузии адреналина вместе с симптоматически направленным медицинским лечением (например, внутривенное введение жидкости для гипотензии).

Отсроченная анафилаксия. Начало анафилаксии может быть отсроченным (т.е. через часы, а не минуты после контакта с возбудителем), как это можно наблюдать в случаях синдрома Альфа-гал - пищевой аллергии, связанной с употреблением красного мяса.

Сложности диагностики 

Анафилаксию не всегда легко распознать клинически. Схемы поражения органов-мишеней вариабельны и могут отличаться у отдельных лиц, а также у разных эпизодов у одного человека. Анафилаксия, вероятно, недостаточно диагностируется и не сообщается по разным причинам:

• Некоторые медицинские работники не желают диагностировать анафилаксию при отсутствии гипотензии или шока, даже если изменения артериального давления (АД) не требуются для диагностики в соответствии с критерием 1 или критерием 2 (см. таблицу 1)
  ВАЖНО распознать анафилаксию на ранних стадиях, поскольку после развития шока анафилаксию может быть гораздо сложнее лечить.
• Гипотензия может остаться незамеченной, если измеряется на очень ранних стадиях эпизода (если компенсируется рефлекторной тахикардией), когда первоначальное измерение АД получено после введения адреналина или когда используется манжета для несоответствующего малого АД.
• Для детей и младенцев необходимо использовать стандарты нормального АД, соответствующие возрасту.
• Многие серьезные физические признаки, связанные с гипоксией и гипотензией при анафилаксии, неспецифичны, например одышка, стридор, хрипы, спутанность сознания, коллапс, потеря сознания и недержание мочи.
• Кожные или слизистые симптомы и признаки (такие как, крапивница, зуд, покраснение и ангионевротический отек), которые помогают в диагнозе, отсутствуют или не распознаются до 10% всех эпизодов. Кожные симптомы и признаки могут отсутствовать, если пациент принимал антигистаминный препарат H1. Они также могут быть пропущены, если человек не может описать зуд или не было раздето и полностью осмотрено подкожные или слизистые симптомы и признаки (такие как крапивница, зуд, покраснение и ангионевротический отек), которые помогают в постановке диагноза, отсутствуют или не распознаются до 10% всех эпизодов. Кожные симптомы и признаки могут отсутствовать, если пациент принимал антигистаминный препарат H1. Они также могут быть пропущены, если человек не может описать зуд или не был раздет и полностью осмотрен во время эпизода или у пациентов, закрытых во время операции.
• Анафилаксию может быть трудно распознать или ее можно не учитывать в определенных клинических ситуациях, например в ситуациях, когда происходят резкие физиологические изменения (например, гемодиализ, хирургическое вмешательство, роды). Кроме того, неспособность пациента сообщить о наличии ранних симптомов (например во время анестезии, седации или без сознания) также препятствует быстрому распознаванию анафилаксии.
• Анафилаксию у пациента с астмой можно принять за обострение астмы, если не заметить сопутствующих кожных симптомов и признаков, таких как зуд или крапивница, отек слизистой, языка или губ или головокружение, указывающие на приближение шока.
• Пациенты, чувствующие свой первый эпизод, могут не распознать симптомы как анафилаксию. Как следствие, они могут не сообщать о симптомах полностью или могут сосредотачиваться на одном заметном симптоме (например, если не спросили специально, пациент с рвотой может не сообщать, что этому эпизоду предшествовал диффузный зуд).
• Приведенные выше факторы усугубляются у пациентов с неврологическими, психиатрическими или психологическими проблемами или тех, кто принимает лекарства или вещества, такие как седативные антигистаминные препараты H1, этанол или рекреационные наркотики, которые потенциально ухудшают познание и суждения, осложняя распознавание.
   

Нужны ли лабораторные исследования?

Несмотря на то, что анафилаксия является клиническим диагнозом и лечение не может ждать лабораторного подтверждения, клинический диагноз иногда может быть подтвержден ретроспективно документально подтвержденными повышенными концентрациями общей триптазы или гистамина в сыворотке или плазме крови.

Для измерения уровня триптазы – медиатора тучных клеток и базофилов, очень важно взять образцы крови вскоре после появления симптомов, поскольку повышение является временным. Оптимально, чтобы образец крови для измерения триптазы был получен в течение 15 минут -3 часов после появления симптомов. Однако уровень триптазы может оставаться повышенным в течение 6 или более часов после начала и поэтому все еще может быть информативным, если его получить через 3 часа. С инструкцией по правильному отбору проб можно ознакомиться по ссылке.

• Общая триптаза сыворотки или плазмы – это стандартизированное исследование для измерения общей триптазы сыворотки или плазмы широко доступно в клинических лабораториях (нормальный диапазон от 1 до 11,4 нг/мл). У младенцев до 6 месяцев нормальная начальная концентрация общей триптазы выше, чем у детей и взрослых. Повышение уровня триптазы чаще выявляют при анафилаксии от яда насекомых, или лекарств, а также во время реакций, включающих гипотензию.
   

Уровень триптазы внутри нормы не может быть использован для опровержения клинического диагноза анафилаксии. Анамнез важнее результатов анализов. Например, у лиц с анафилаксией, вызванной едой, или у пациентов с нормальным артериальным давлением уровни триптазы редко бывают повышенными, даже в образцах крови, взятых в оптимальное время в течение 15 минут – 3 ч после появления симптомов.

Последовательные измерения общей триптазы в сыворотке или плазме в течение нескольких часов могут повысить чувствительность и специфичность тестов.

Определение повышения общего уровня триптазы выше базового уровня может быть более чувствительным, чем однократное измерение. У взрослых с аллергическими реакциями, вызванными ядом, повышение уровня триптазы ≥2,0 мкг/л было на 73% чувствительным и на 98% специфическим для анафилаксии. 60% детей с анафилаксией имели повышение уровня триптазы ≥2 + 1,2 исходного уровня. Важно, что в большинстве случаев исходный уровень триптазы пациента сначала неизвестен и должен быть установлен после того, как все симптомы исчезнут и пациент находится в своем обычном состоянии здоровья.

Если уровень триптазы, полученный через 24 или более часов после исчезновения симптомов, все еще повышен, пациента следует направить аллергологу/иммунологу для оценки возможного системного мастоцитоза или синдрома активации тучных клеток. Пациенты с расстройствами мастоцитов могут иметь гипотензивные реакции на укусы насекомых даже при отсутствии IgE-опосредованной аллергии.

Важно то, что триптаза может быть повышена при многих других состояниях, включая миелопролиферативные расстройства и другие состояния, что требует дополнительного обследования.

Также необходимо помнить, что своевременная диагностика пищевой медикаментозной или более редкой аллергии, которая проводится с помощью молекулярной диагностики (моно и многокомпонентной) и общеклинические исследования (ЗАК, биохимические исследования) является отличным фактором предупреждения рисков и иметь возможность предотвращать ситуацию и быть до нее готовыми.

Источник:

Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30:1144.