Сексуальне насильство у воєнний час

Косей Н.В.

Сексуальне насильство у ситуації збройного конфлікту – це не просто кримінальний злочин, це порушення міжнародного гуманітарного права та прав людини (Женевська конвенція (IV), 1949 р.).

Сексуальне насильство є злочином і різновидом насильства та агресії, що охоплює сексуальну активність щодо іншої особи й варіюється від сексуального примусу до контактного насильства (небажані поцілунки, дотики або пестування) до зґвалтування.

Передусім постраждалих від сексуального насильства слід заспокоїти та надати їм можливу психологічну підтримку. Лікар-гінеколог у такому випадку певною мірою виконує функції психіатра. Таким жінкам необхідно приділити час для теплої розмови, призначити відповідні медикаментозні заспокійливі засоби.

Відповідно до настанов експертів Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG), оцінка та менеджмент осіб, які зазнали сексуального насильства, включає медичні та юридичні аспекти.

Медичні аспекти

• Отримати інформовану згоду на проведення судово-медичної експертизи та збір доказів.
• Оцінити та провести лікування тілесних ушкоджень.
• Зібрати попередній гінекологічний анамнез.
• Провести фiзикальний огляд, включаючи огляд органів малого таза, у супроводі медичної сестри.
• Взяти зразки та серологiчнi проби для діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
• Забезпечити профілактику інфекційних захворювань за показаннями.
• Якщо ВІЛ-статус нападника невiдомий, оцінити ризики та переваги постконтактної профілактики (ПКП).
• Забезпечити або організувати проведення екстреної контрацепції (ЕК).
• Надати консультацію щодо висновків, рекомендацій та прогнозу.
• Організувати подальшу медичну допомогу та направити для вирішення психосоціальних потреб.
   

Юридичні аспекти

• Задокументувати факт події.
• Задокументувати травми у вигляді малюнків або фото.
• Зібрати зразки біологічних матеріалів відповідно до чинних протоколів або настанов.
• Визначити наявність або відсутність сперматозоїдів у вагінальних виділеннях і зробити мазок на предметному скельці.
• За потреби повідомити органи влади.
• Забезпечити безпеку ланцюжка доказів.
   

Потерпілих від сексуального насильства слід заохочувати не купатися, не переодягатися, не робити спринцювань, сечовипускання, дефекації, промивання рота, чистити нігті, палити, їсти та пити. У багатьох юрисдикціях використовується 72-годинний час для збору доказів у справі про сексуальне насильство, тоді як деякі продовжили цей час до 1 тижня.

Перед початком судово-медичної експертизи від потерпілого від сексуального насильства необхідно отримати згоду на проведення медичної експертизи та збору доказів. Повна історія відповідної інформації є обов’язковою. Деталі нападу, включаючи час між нападом і оцінкою, а також особливості будь-яких поранень, повинні бути задокументовані. Відповідний анамнез, включаючи акушерсько-гінекологічні стани та поточну вагітність або ризик вагітності, слід записати. Необхідно провести детальне обстеження всього тіла, а також сфотографувати або замалювати ушкодження.

Клініцист повинен задокументувати емоційний стан постраждалої, оцінений шляхом безпосереднього спостереження та огляду. Якщо особа є неповнолітньою або вразливою дорослою особою (ті, які не можуть подбати про свої щоденні потреби через розумові чи фізичні вади), клініцист повинен повідомити про інцидент до відповідних органів відповідно до законодавства.

Виконання фізикального та генітального огляду

• Переконайтеся, що ви отримали добровільну інформовану згоду на експертизу та на отримання будь-яких зразків, якщо збираються судово-медичні докази, а також переконайтеся, що все обладнання та матеріали підготовлені, перш ніж продовжити.
• У більшості випадків судово-медичні докази мають бути зібрані протягом 72 годин після інциденту, хоча це залежить від типу доказів, які збираються, та національних протоколів.

• Запевнити потерпілу, що вона контролює процес. Вона може поставити запитання, припинити іспит у будь-який час і відмовитися від будь-якої частини обстеження.
• Ніколи не просіть її роздягнутися або повністю розкритися. Огляньте спочатку верхню половину її тіла, потім нижню; і дайте їй сукню, простирадло чи ковдру, щоб вона вкрилася.
• На кожному етапі обстеження скажіть їй, що ви збираєтеся робити, і запитайте її дозволу, перш ніж це робити.
• Завжди дивіться на потерпілу, перш ніж торкнутися її, і звертайте увагу на її зовнішній вигляд та емоційний стан
•  Часто запитуйте, чи є у неї запитання і чи можете ви продовжити. Якщо вона скаже «ні», тоді припиніть обстеження.
•  Виміряйте життєві показники постраждалого (пульс, кров’яний тиск, частоту дихання і температуру).
• Запишіть усі свої висновки та спостереження якомога чіткіше та повніше у стандартній формі обстеження.
• Первинна оцінка потерпілої може виявити серйозні медичні ускладнення, які потребують термінового лікування, і через які пацієнтку, можливо, доведеться госпіталізувати. Лікування цих ускладнень тут не розглядається. Такі ускладнення можуть включати:
  • обширна травма (геніталій, голови, грудної клітки або живота);
  • асиметрична припухлість суглобів;
  • неврологічний дефіцит; та/або
  • дихальний дистрес.
     

Медичний огляд

• Систематично оглядайте постраждалого.
• Не забувайте дивитися в очі, ніс і рот (внутрішню частину губ, ясен і піднебіння, вуха і за вухами, а також на шию).
• Шукайте ознаки, які збігаються з розповіддю постраждалого, наприклад синці, сліди від укусів і ударів, сліди обмежень на зап’ястях, плями волосся, які відсутні на голові, або перфоровані барабанні перетинки, які можуть бути наслідком удару.
• Якщо постраждалий повідомляє, що його вдавили або задушили, подивіться в очі на наявність петехіальних крововиливів, а на шиї – на синці або сліди пальців.
• Огляньте ділянку тіла, яка стикалася з поверхнею, на якій відбулося сексуальне насильство, щоб побачити, чи є травми
• Чітко та повно запишіть усі свої висновки та спостереження на бланку огляду та піктограмах, подбайте про те, щоб задокументувати та зафіксувати тип, розмір, колір, розташування та форму будь-яких синців, рваних ран, ушкоджень, екхімозів та петехій, оскільки це може бути важливий доказ.
• Зверніть увагу на психічний та емоційний стан (замкнений, заплаканий, спокійний тощо)
• Якщо збираєтеся судово-медичні докази, візьміть зразки будь-якого стороннього матеріалу на тілі чи одязі потерпілого (кров, слина та сперма), відрізи або зіскрібки нігтів, мазки від укусів тощо відповідно до місцевого протоколу збору доказів.
   

Огляд статевих органів

Огляд зовнішніх статевих органів та анальних ділянок у жінок. Переконайтеся, що у вас є хороше джерело світла, щоб побачити травми

• Допоможіть жінці лягти на спину, зігнуті ноги, зручно розставивши коліна.
•  Покладіть простирадло на її тіло і відкрийте лише ті частини її тіла, які ви досліджуєте.
• Огляньте в наступному порядку лобкову щілину, внутрішню частину стегон, промежину, анус, великі та малі статеві губи, клітор, уретру та внутрішню частину.
•  Зверніть увагу на будь-які попередні шрами від каліцтва жіночих статевих органів або пологів.
• Шукайте ушкодження статевих органів, такі як синці, подряпини, садна, розриви. Зафіксуйте все на піктограмі та бланку огляду.
• Шукайте будь-які ознаки інфекції, такі як виразки, вагінальні виділення або бородавки.
• Перевірте наявність ушкоджень вульви, внутрішньої частини та вагіни, утримуючи статеві губи за задній край між вказівним і великим пальцями та обережно потягнувши назовні та донизу.
• Якщо ви збираєте судово-медичні докази, візьміть зразки відповідно до місцевого протоколу збору доказів. Якщо ви збираєте зразки для аналізу ДНК, обов’язково візьміть мазки навколо ануса та промежини перед вульвою, щоб уникнути забруднення
•  Під час анального огляду пацієнт може перебувати в іншому положенні, ніж при огляді статевих органів. Запишіть положення, яке використовується для кожного огляду (лежачи, колінно-ліктеве положення або лежачи на боці для анального огляду; лежачи на спині для огляду статевих органів).
• Зверніть увагу на форму і розширення заднього проходу; будь-які тріщини навколо заднього проходу; наявність калових мас на шкірі перинатальної області; і будь-яка кровотеча з ректальних розривів.
•  Якщо збираєтеся судово-медичні докази, і якщо це погоджується потерпілим і вказується в анамнезі, відбирайте зразки з прямої кишки відповідно до місцевого протоколу збору доказів.
   

Огляд внутрішніх статевих органів та анальних ділянок у жінок

Внутрішнє дослідження дзеркалом є дуже чутливим і його слід проводити лише за наявності вагінального проникнення та за наявності будь-яких з наступних ознак: кровотеча, біль, виділення зі смердючим запахом або щоб запевнити постраждалого, що немає серйозних травм. Відповідні процедури перераховані нижче.

•  Обережно вставте дзеркало, бажано тепле, змащене водою або фізіологічним розчином.
• Не рекомендується використовувати мастильні матеріали, оскільки вони можуть заважати під час відбору проб. Ніколи не користуйтеся дзеркалом під час огляду дівчат неповнолітнього віку.
• При хорошому освітленні огляньте шийку матки, потім заднє склепіння і слизову оболонку піхви на наявність травм, кровотеч і ознак інфекції.
• Якщо збираєтеся судово-медичні докази, візьміть мазки та вагінальний секрет відповідно до місцевого протоколу збору доказів.
• Це може бути чутливим для постраждалого, тому не забудьте повідомити її заздалегідь і переконатися, що їй комфортно.
• Проведіть бімануальне дослідження та пропальпуйте шийку матки, матку та придатки, шукаючи ознаки травми живота, вагітності чи інфекції.
• Якщо є показання, проведіть ректовагінальний огляд і огляньте область прямої кишки на наявність травм, ректовагінальних розривів або свищів, кровотечі та виділень. Зверніть увагу на тонус сфінктера. Якщо є кровотеча, біль або підозра на наявність стороннього предмета, направте пацієнта до лікарні.
• Чітко запишіть усі свої висновки та спостереження на бланках історії та огляду та на піктограмах.
• Пам’ятайте про соціальні норми, які в деяких культурах можуть забороняти внутрішні вагінальні огляди, у тому числі за допомогою дзеркала, пальця або тампона.
• Поважайте вибір постраждалого щодо того, проходити чи ні внутрішній огляд. Можливо, вам доведеться обмежитися оглядом зовнішніх статевих органів, якщо немає симптомів внутрішнього пошкодження або інших ознак.
   

Тестування на наявність інфекцій

• Необхідно провести ПЛР для C.trachomatis та N. gonorrhoeae у місцях проникнення або спроби проникнення.
• Жінкам слід запропонувати аналіз на Т.vaginalis із сечі або вагінального зразка.
• Необхідно здати зразок сироватки на ВІЛ, гепатит В та сифіліс.
   

ЛІКУВАННЯ

Лікування буде залежати від того, як скоро після інциденту постраждалий звернеться до медичної служби.

Лікування жертви зґвалтування, яка з’явилася протягом 72 годин після інциденту

Забезпечити догляд за раною

• Очистіть усі розриви, порізи та садна та видаліть бруд, фекалії та мертві чи пошкоджені тканини. Вирішіть, чи потрібно накладати шви на якісь рани.
• Зашивайте рани протягом 24 годин. Після закінчення цього часу їм доведеться загоїтися шляхом повторного натягування або відстроченого первинного шва. Не зашивайте дуже брудні рани. Якщо є великі забруднені рани, подумайте про призначення відповідних антибіотиків і знеболювання.
   

Ускладнення, які можуть потребувати термінової госпіталізації, включають:

• обширна травма (генітальної та/або анальної області, голови, грудної клітки або живота);
• неврологічний дефіцит (наприклад, не може говорити, проблеми з ходьбою);
• дихальний дистрес;
• набряк суглобів з одного боку тіла; та/або
• лихоманка і сепсис
   

Профілактика правця

• Якщо є якісь розриви шкіри або слизової оболонки, слід провести профілактику правця, якщо тільки постраждалий не був повністю вакцинований.
• Порадьте постраждалим завершити схему вакцинації для повного захисту (тобто другу дозу через 4 тижні, третю дозу через 6 місяців до 1 року).
   

Запобігання вагітності

Якщо екстрена контрацепція  ЕК використовується протягом 120 годин (5 днів) після зґвалтування, це може допомогти жінці уникнути вагітності, хоча найбільш ефективне відразу та протягом перших 72 годин (3 днів) після інциденту. Якщо є можливість, зробіть тест на вагітність, щоб визначити наявну вагітність. Тест на вагітність не є обов’язковим перед наданням ЕК, але може бути корисним, щоб визначити, чи була вона вагітна до зґвалтування.

Існує три схеми прийому екстреної контрацепції:

• уліпристалу ацетат (30 мг разова доза) – Улисса, Двелла
• тільки прогестаген (левоноргестрел 1,5 мг разова доза або дві таблетки по 0,75 мг); - Навела, Ескапел, Постинор
• комбінований естроген-гестаген (100 мкг етинілестрадіолу + 0,5 мг левоноргестрелу, повторений через 12 годин) – леверет-міні, левомін 20 та 30, рігевідон та ін.
   

КОК  менш ефективні та мають більше побічних ефектів, ніж інші варіанти.

Серед постраждалих від сексуального насильства поширене погане дотримання наступних візитів. Саме тому після сексуального насильства рекомендуються наступні звичайні методи лікування:

• Емпірична антимікробна схема лікування хламідіозу, гонореї та трихомоніазу для жінок.
• Постконтактна вакцинація проти гепатиту B (без HBIG), якщо гепатитний статус нападника невідомий, а потерпіла особа, яка вижила, не була щеплена раніше. Якщо відомо, що нападник має HBsAg позитивний результат, невакциновані вижили повинні отримати вакцину проти гепатиту B і HBIG. Вакцину та HBIG, якщо є показання, слід вводити особам, які пережили сексуальне насильство, під час первинного огляду, а наступні дози вакцини слід вводити через 1–2 та 4–6 місяців після першої дози.
• Вакцинація проти ВПЛ для жінок і чоловіків у віці 9–26 років, які не були щеплені або вакциновані неповністю. Вакцину слід вводити особам, які пережили сексуальне насильство, під час первинного огляду, а наступні дози слід вводити через 1–2 місяці та 6 місяців після першої дози. Для осіб, які розпочинають вакцинацію у віці до 15 років, рекомендується схема прийому 2 доз (0 і 6–12 місяців).
   

Рекомендований режим для підлітків і дорослих жінок, які пережили сексуальне насильство

Цефтриаксон 500 мг* внутрішньовенно одноразово +

Доксициклін по 100 мг 2 рази на добу всередину протягом 7 днів +

Метронідазол по 500 мг всередину 2 рази на добу всередину протягом 7 днів

Повторити аналіз на ІПСШ необхідно через 1-2 тижні від первинного

Профілактика ВІЛ

Були описані випадки передачі ВІЛ після сексуального насильства, хоча нечасто. Різноманітні характеристики сексуального насильства збільшують ризик передачі ВІЛ, включаючи травми геніталій або прямої кишки, що призводять до кровотечі, численні травматичні місця, що включають рвані чи глибокі садна, а також наявну раніше генітальну інфекцію або виразки

Постконтактна профілактика (ПКП) – це 28-денний курс високоактивної антиретровірусної терапії, який, розпочатий незабаром після контакту з високим ризиком, може значно знизити ризик зараження ВІЛ. Якщо ВІЛ-статус нападника невідомий, клініцисти повинні оцінити ризики та переваги ПКП у кожному окремому випадку. Якщо є показання, ПКП слід розпочати якомога швидше, але не пізніше 72 годин після потенційного контакту з ВІЛ.

Через емоційну інтенсивність переживання особа, яка пережила сексуальне насильство, може не згадати всю інформацію, надану під час візиту в офіс. Тому корисно надати всі інструкції та плани письмово. Як правило, візит для клінічного та психологічного спостереження має відбутися протягом 1–2 тижнів, після чого плануються додаткові зустрічі.

Показання до призначення ПКП особам, що піддалися сексуальному насиллю:

• звернення менше, ніж через 72 години після контакту;
• особа, що була жертвою насилля, як відомо, не є інфікованою ВІЛ;
• особа, що здійснила насилля, є інфікованою ВІЛ або її статус невідомий;
• встановлений ризикований контакт, а саме:
  - рецептивний вагінальний або анальний статевий акт без презерватива,
  - або з презервативом, що розірвався або зіслизнув;
  - контакт між кров’ю або еякулятом насильника зі слизовою оболонкою або пошкодженою шкірою постраждалої (постраждалого);
  - рецептивний оральний секс з еякуляцією;
  - особа, яка зазнала сексуальне насилля, знаходилася у стані наркотичного сп’яніння або не була у свідомості під час припустимого насилля або не впевнена щодо природи контакту;
  - особа зазнала групового зґвалтування.
   

 У деяких випадках немає потреби у ПКП, а саме:

• особа, яка мала контакт з потенційним джерелом інфікування, була ВІЛ-інфікованою раніше (про що має бути документальне підтвердження);
• контакт з ВІЛ має хронічний характер (контакти відбуваються регулярно, а не епізодично), наприклад, у серодискордантних парах (де лише один з партнерів інфікований ВІЛ), якщо вони лише іноді використовують презервативи; або між споживачів ін’єкційних наркотиків, які користуються одним шприцем;
   

Контакт не загрожує інфікуванням (наприклад):

• при попаданні потенційно небезпечних біологічних рідин на неушкоджену шкіру;
• при статевому контакті з використанням презерватива, який під час статевого акту не розірвався та не зіслизнув;
• при контакті з безпечними біологічними рідинами (кал, слина, сеча, піт), які не містять домішок крові;
• при контакті з біологічними рідинами людини, про яку відомо, що її кров не містить антитіл до ВІЛ, за виключенням тих, у кого є високий титр;
• ризик нещодавнього інфікування та перебування у «періоді вікна» (серонегативний період між інфікуванням та появою антитіл до ВІЛ - сероконверсією);
• З моменту контакту пройшло понад 72 години. ПКП проводити вже недоцільно, однак, постраждалого можна направити для проведення консультування, тестування та подальшого спостереження
   

Лікування жертви зґвалтування, яка з’явилася через 72 години або більше після інциденту

Лікуйте або направляйте на лікування всі незагоєні рани, переломи, абсцеси та інші травми та ускладнення.

Правець

Інкубаційний період правця зазвичай становить 3–21 день, але може тривати багато місяців. Направте постраждалого до відповідного рівня допомоги, якщо ви бачите ознаки правцевої інфекції. Якщо вона не була повністю вакцинована, вакцинуйте негайно, незалежно від того, скільки часу пройшло з моменту інциденту. Якщо залишаються великі, брудні, незагоєні рани, розгляньте можливість введення імуноглобуліну проти правця, якщо він доступний.

Вагітність

Якщо постраждалий з’являється від 72 годин (3 дні) до 120 годин (5 днів) після зґвалтування, таблетки екстреної контрацепції (ЕК) зменшать ймовірність вагітності. Схема найбільш ефективна, якщо її приймати протягом 72 годин, але вона все ще помірно ефективна протягом 120 годин після незахищеного статевого акту. Введення мідної внутрішньоматкової спіралі є ефективним методом запобігання вагітності, якщо вона введена протягом 5 днів після зґвалтування.

Якщо жінка з’являється через 5 або більше днів після інциденту, ЕК не буде ефективним, і її слід перевірити на вагітність, якщо наступна менструація затримується більше ніж на тиждень.

Жінки, які пережили зґвалтування, ймовірно, дуже стурбовані можливістю завагітніти в результаті зґвалтування. Якщо жінка завагітніла, необхідна емоційна підтримка та чітка інформація, щоб переконатися, що вона розуміє доступні варіанти.

Передача ВІЛ

ПКП для ВІЛ не слід пропонувати, якщо постраждалий приходить через 72 години. Однак медичні працівники повинні розглянути спектр інших заходів щодо ВІЛ та направлень, які слід запропонувати постраждалим, які з’явилися через 72 години або більше після інциденту. У деяких умовах тестування на ВІЛ можна зробити вже через 6 тижнів після зґвалтування.

Однак, як правило, потерпілого рекомендується направити на тестування та консультування через 3–6 місяців після інциденту, щоб уникнути необхідності повторного тестування.

ІПСШ

Якщо лабораторний скринінг на ІПСШ виявляє інфекцію, або якщо у людини є симптоми ІПСШ, дотримуйтесь місцевих протоколів лікування.

Гепатит В

Гепатит В має середній інкубаційний період 2-3 місяці. Якщо ви бачите ознаки гострої інфекції, направте людину на лікування, якщо можливо, або надайте консультацію. Якщо людина не була щеплена, і це підходить у вашій ситуації, вакцинуйте – незалежно від того, скільки часу минуло з моменту інциденту.