Значна кількість людей, які мають надлишок маси тіла стурбовані розвитком можливих ускладнень ожиріння та приділяють увагу подоланню даної проблеми. Однак дотримання дієтичного харчування та збільшення фізичних навантажень не буде ефективним у осіб з ожирінням на тлі захворювань ендокринної системи. Обов´язковим компонентом нормалізації ваги у таких випадках є лікування ендокринної патології (терапевтичне або хірургічне).
Основні ендокринні розлади, які можуть супроводжуватися ожирінням
- ендогенний гіперкортицизм (синдром або хвороба Іценка-Кушинга);
- гіпотиреоз;
- гіперінсулінізм;
- гіпогонадизм;
- поєднанням даних станів
1. Ожиріння на тлі ендогенного гіперкортицизму.
Основні прояви ендогенного гіперкортицизму (синдрому або хвороби Іценка-Кушинга) - місяцеподібне обличчя, ожиріння, смуги розтягнення на шкірі, відкладення жиру на лопатках, артеріальна гіпертензія Наказ МОЗ України № 384 Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «АГ», 2012.
Категорії пацієнтів, які підлягають скринінгу на гіперкортицизм:
- з симптомами, які не відповідають віку (артеріальна гіпертензія, остеопороз в молодому віці)
- з клінічними проявами гіперкортицизму
- з інциденталомами наднирників
- діти з відставанням в рості та збільшенням ваги
Дослідження, регламентовані для скринінгу на гіперкортицизм та інтерпретація результатів:
- Нічний кортизол в слині вище 1,45 нг / мл (4 нмоль / л) – двічі. Скринінг позитивний при 2 «+» результатах, з різницею в 1 і більше днів.
- Кортизол в сечі - двічі. Скринінг позитивний при результаті вище верхнього референсу -(референтні значенння 58 - 403 мкг / 24 год)
- Тест з 1 мг дексаметазону (визначення рівня кортизолу в крові вранці після прийому 1 мг дексаметазону напередодні о 23:00). Скринінг позитивний при результаті кортизолу в сироватці вранці вище 1.8 мкг / дл
Нічний кортизол в слині – результати скринінга та алгоритм подальших дій
1.Результати в нормі, при цьому
а) клінічно високий ступінь ймовірності синдрому - виконати ще один метод (вільний кортизол в добовій сечі; тест з 1 мг дексаметазону).
б) клінічно малий ступінь ймовірності синдрому - подальша діагностика не показана, повторне обстеження через 6 міс. при прогресуванні симптомів.
2.Один аномальний результат - виконати ще один метод (вільний кортизол в добовій сечі; тест з 1 мг дексаметазону).
The diagnosis of Cushing’s syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, May 2008, 93(5): 1526-1540
Clinical practice guideline for managing Cushing’s syndrome by Endocrine Society and the European Society for Endocrinology. Nieman LK, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015
Гіперкортицизм. Переваги обстеження в МЛ ДІЛА – контейнер та тампон для слини спеціалізовані саме для дослідження кортизолу в слині, що забезпечує достатню кількість, збереження, стабільність біоматеріалу, також - в бланк результату внесено погодинні референси.
2. Ожиріння на тлі гіпотиреозу.
Алгоритм діагностики гіпотиреозу.
При виявленні підвищеного рівня Тиреотропного гормону необхідно дослідити рівні вільн. Т4 та АТПО. Якщо рівень АТПО в межах референтних значень та наявні УЗД-ознаки хронічного тиреоїдиту, - слід визначити АТТГ.
Консенсусное руководство по клинической диагностике и лечению узлов ЩЖ Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ), Итальянской ассоциации клинических эндокринологов (АМЕ), Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА), 2016
Гіпотиреоз. Переваги обстеження в МЛ ДІЛА
FDA (2017) - прийом біотину в кількостях, що перевищують рекомендовану щоденну дозу (0,03мг) може значно впливати на результати лабораторних досліджень (методика «стрептавідин-біотінове захоплення»), але залишатися не виявленим. Спотворення результатів лабораторних досліджень призводить до неадекватної тактики ведення пацієнта.
На відміну від інших лабораторій в МЛ ДІЛА ТТГ, вільн Т4, вільн Т3, АТПО, АТТГ - досліджуються за методиками, які виключають вплив біотину на результати, тому немає необхідності враховувати прийом пацієнтом біотину, також - представлені референси для вагітних, що забезпечує адекватність оцінки стану щитоподібної залози при вагітності та вибір вірної тактики ведення вагітної.
3. Ожиріння на тлі гіперінсулінізму як з гіперглікемією (цукровий діабет 2 типу), так і з органічним гіперінсулінізмом (інсулінома).
3.А. Ожиріння на тлі гіперінсулінізму з гіперглікемією.
Цукровий діабет 2 типу є складовою метаболічного синдрому, який також включає резистентність до інсуліну, ожиріння, порушення ліпідограми, акантоз, жирову хворобу печінки, синдром полікістозних яєчників, гіпертонію. Міжнародне товариство з вивчення діабету в дітей і підлітків, 2018 (ISPAD, 2018)
Дослідження, регламентовані для діагностики гіперінсулінізму, резистентності до інсуліну (ІР), гіперглікемічного стану - новітні можливості предикції та контролю ефективності ведення пацієнтів
Для визначення ІР найбільш достовірним вважається гіперінсулінемічний еуглікемічний клемп, але через складність, коштовність методики, необхідність спеціальної підготовки в широкій клінічній практиці майже не використовується.
Математичні індекси, засновані на визначенні рівня глюкози, інсуліну та/або С-пептиду в плазмі натще або під час перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) недостатньо відображають помірне зниження швидкості утилізації глюкози тканинами, а крім того, індивідуальний розкид даних є досить великим. При дослідженні інсуліну в плазмі труднощі представляє стандартизація методу.
Класично діагноз ЦД встановлюється на підставі рівня глюкози в плазмі натще >7,0 ммоль/л і/або глюкози в плазмі >11,1 ммоль/л через 2 год після перорального прийому 75 глюкози. З 2010 року Американська асоціація діабету (ADA) рекомендувала використовувати вимір глікованого гемоглобіну (HbA1c) як для діагностики діабету (HbA1c ≥6,5%), так і виявлення предіабету (HbA1c 5,7-6,4%). Однак у дослідженнях показано, що HbA1c у зазначених межах дозволяє виявити не більше 23% пацієнтів із предіабетом (Pfutzner Science & Health Institute 2016). Також у 2018 р. ISPAD було підкреслено: «Значення HbA1c <6,5% не виключає діабету, діагностованого з використанням тестів глюкози».
Розрахунок індексу НОМА
Метод широко застосовується в клінічній практиці, однак має високу варіабельність даних, тому менше специфічний для індивідуальної оцінки ІР, аніж при використанні в епідеміологічних дослідженнях, тому рекомендується не менш ніж триразове дослідження показника для прийняття адекватного рішення щодо ведення пацієнта.
Визначення рівня проінсуліну
В епідеміологічних дослідженнях (Pfutzner Science & Health Institute 2016) підвищення рівня проінсуліну ідентифіковано як:
- стабільний, достовірний, індивідуальний маркер ІР;
- достовірний предиктор розвитку ЦД 2 типу протягом наступних 2-7 років.
- маркер для вибору для моніторингу відповідного терапевтичного режиму.
Pfutzner Science & Health Institute сформований такий алгоритм рішення Клінічної задачі – предикція ЦД 2 типу, інсулінорезистентності
Інсулінорезистентність, Гіперінсулінізм, Порушення вуглеводного обміну. Переваги обстеження в МЛ ДІЛА – відповідність лабораторного етапу вимогам актуальних протоколів медичної практики забезпечує стабільність біоматеріалу, достовірність результатів досліджень:
- Глюкоза у венозній крові - біоматеріал - плазма, вакутейнер - з фторидом натрия, референтні значення-згідно протоколів.
- Інсулін, Глюкоза у венозній крові натще – можливість термінового виконання (4 години).
- HbA1c - Метод високопродуктивна рідинна хроматографія, можливість термінового виконання (4 години)
- Фруктозамін - Референси для всіх вікових груп пацієнтів
- Глюкагон – дослідження наявне в прейскуранті
3.Б. Ожиріння на тлі органічного гіперінсулінізму (інсуліноми).
Діагностичні помилки
Наявність виражених нервово-психічних порушень і недостатня поінформованість лікарів про гіпоглікемічні стани часто призводять до того, що внаслідок діагностичних помилок хворі з інсуліномою (органічний гіперінсулінізм) довго і безуспішно лікуються під найрізноманітнішими діагнозами (епілепсія, пухлина головного мозку, вегето-судинна дистонія, діенцефальний синдром, психози, неврастенія). Гіпоглікемічні стани приводять до ожиріння.
Лабораторні показники, характерні для інсуліноми
(1) задокументовані рівні глюкози в крові ≤2,2 ммоль / л ;
(2) супутні рівні інсуліну ≥6 нг/мл;
(3) рівні С-пептиду ≥0,6 нг/мл;
(4) рівні проінсуліну ≥5 пмоль / л
Пацієнт з наявною інсуліномою
- іноді може не мати вказаних рівнів біохімічних маркерів
- може мати рівень інсуліну в плазмі нижче 3 мОд/л
- на відміну від Інсуліну та/або С-пептиду, Проінсулін стабільно підвищується в крові, при діагностиці інсуліноми чутливість для інсуліну та С-пептиду становить 85%, для проінсуліну - 90%, відповідно - підвищення рівня Проінсуліну у пацієнтів з гіпоглікемічними станами-достовірна дифдіагностика гіпоглікемічних станів / інсуліноми.
ТОБТО
КОМПЛЕКС
Проінсулін інтактний, індекс НОМА (Інсулін, глюкоза), С-пептид, Глікований гемоглобін - всебічна оцінка як при предикції, скринінгу, діагностиці, моніторингу ефективності лікування гіперінсулінізму з гіперглікемією (інсулінорезистентності та цукрового діабету 2 типу) так і оцінки гіперінсулінізму з гіпоглікемією (диференційна діагностика гіпоглікемічних станів/інсуліноми)
4. Ожиріння на тлі порушення функції статевої системи
основні лабораторні зміни – гіперпролактинемія та/або жінки – підвищення ФСГ, зниження естрадіолу та АМГ; чоловіки – підвищення ЛГ, зниження ДГЕАс та заг. ТСТ
Переваги обстеження в МЛ ДІЛА – як і щодо інших досліджень, при дослідженні показників репродуктивної панелі МЛ ДІЛА дотримується вимог регламентуючих документів, що забезпечує точність і достовірність результатів лабораторного обстеження та, відповідно – адекватність тактики ведення пацієнта.
Висновок:
Оптимальним для скринінгу ендокринних причин ожиріння є комплекс
- ТТГ, вільн Т4, нічний кортизол у слині двічі, Проінсулін інтактний, індекс НОМА (Інсулін, глюкоза), С-пептид, Глікований гемоглобін, Пролактин (молекулярний),
Та
- Жінки - ФСГ, естрадіол, АМГ
- Чоловіки - ЛГ, заг ТСТ, ДГЕАс
Комплекс є результатом синтезу положень актуальних протоколів медичної практики експертами МЛ ДІЛА, та є достовірним готовим діагностичним рішенням як для призначення лікарями, так і для самообстеження пацієнтів.
