В практике врача-клинициста часто встречаются сообщения от пациентов об "аллергии" на несколько медицинских препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам. У любого больного с документально подтвержденной "аллергией на лекарства", существует высокий риск развития побочных реакций и анафилаксии. В то же время ошибочный диагноз "аллергии на лекарства" значительно уменьшает возможности врача и пациента предоставить и, соответственно, получить эффективное лечение или значительно повышает его стоимость.
Поэтому, для установления соответствующего диагноза необходимо провести тщательное обследование, алгоритмы которого зафиксирован в документе "Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи медикаментозная аллергия, включая анафилаксию от 30.12.2015 № 916" и "Drug allergy: A 2022 practice parameter update https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(22)01186-1/fulltext".
Побочные реакции на лекарственные средства (ПЛР) включают все нежелательные эффекты лекарств, которые возникают из-за присущих им фармакологических свойств (см. таб.1). Это одна из известных причин ошибочного диагноза "аллергия на лекарства". Поэтому в любом случае такой реакции важно уточнить механизм ее развития.
Класифікація побічних реакцій на ліки
Учитывая данные, приведенные выше, становится понятно почему синдром множественной аллергии на лекарства часто путают с синдромом множественной непереносимости к лекарствам.
Главным отличием этих двух состояний является то, что при синдроме множественной аллергии на лекарства обязательно наличие иммунного ответа.
Синдром множественной лекарственной аллергии - это наличие у пациента симптомов, указывающих на развитие аллергической реакции более чем к 2-м или более лекарственным средствам, относящимся к разным классам.
К примеру, рассмотрим такую клиническую ситуацию: у человека возникает аллергическая реакция на антибиотик пенициллин. Если антибиотик заменить на ампициллин у пациента также может возникнуть реакция на этот препарат, поскольку эти препараты имеют схожую структуру. Однако такая реакция является ожидаемой и не квалифицируется как синдром гиперчувствительности к нескольким препаратам. Если пациент получает неродственный препарат, например азитромицин, и у него снова развивается аллергическая реакция, такая реакция может считаться синдромом множественной лекарственной аллергии.
По данным международных авторов синдром множественной лекарственной аллергии встречается у 1,7% в общей популяции Jagpal PK, et all Characterization, epidemiology and risk factors of multiple drug allergy syndrome and multiple drug intolerance syndrome: A systematic review. Clin Transl Allergy. 2022 .
Существует 2 типа синдрома множественной лекарственной аллергии
Каковы причины синдрома множественной лекарственной аллергии/синдрома гиперчувствительности к нескольким лекарственным средствам?
Точная причина синдрома множественной лекарственной аллергии неизвестна, хотя было выдвинуто несколько гипотез. Дальнейшие исследования призваны выяснить точный механизм. Как и другие аллергические реакции, это происходит через механизм, связанный с иммунной системой. Также, на сегодня известно, что наибольший риск имеют люди, которые имеют хронические заболевания, в частности инфекционные (вирусная инфекция ВИЧ или EBV, гепатит В или С), а также те, которые имеют частые хирургические вмешательства.
Какие симптомы синдрома множественной аллергии на лекарства/синдрома множественной лекарственной гиперчувствительности?
Симптомы множественной лекарственной аллергии подобны симптомам других аллергических реакций и зависят от типа иммунного ответа. Сегодня известно как минимум 4 основных типа иммунных реакций и каждая из них может быть причиной развития реакции при лечении. Наиболее опасными являются IgE зависимые реакции или реакции немедленного типа, так как есть риск развития анафилаксии. В то же время пациент с аллергией на лекарства может страдать от легкой, средней или тяжелой реакции. Частым признаком является сыпь на коже. У некоторых пациентов развиваются замедленные, но не менее опасные реакции - такие как синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз (SJS/TEN) и реакция на лекарства с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) (рис.1) https://www.scielo.br/j/abo/a/xZkBY5mM6HpZQS5w9SSCpWp/?lang=en#
Как диагностировать синдром множественной лекарственной аллергии/синдром гиперчувствительности к нескольким лекарственным средствам?
Синдром множественной лекарственной аллергии диагностируется на основании анамнеза пациента и провокационного орального теста. У пациентов с предыдущим анамнезом тяжелых системных реакций или поражения внутренних органов (нефрит, пневмонит, васкулит и прочее) проведение провокационных тестов противопоказано. Следующие диагностические шаги включают различные тесты, которые используются для подтверждения аллергии на конкретный препарат.
Кожные пробы являются распространенной формой тестирования на аллергию на лекарства - их проводят в 3 этапа: прик-тестирование, внутрикожная проба и провокационная проба (непосредственное введение препарата в минимальных дозах и или разведенного); для диагностики замедленных реакций можно также использовать патч-тесты. Кроме кожных тестов назначают: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, уровень гистамина и триптазы в сыворотке крови, определение уровня sIgE к лекарствам и другие исследования, в соответствии с типом реакции и клинического состояния больного.
Наиболее уязвимой категорией пациентов с риском развития аллергии на лекарства являются те, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. Для них, а также для всех, кто имеет риск аллергии на лекарства ДІЛА предлагает Аллергию на лекарства: хлоргексидин, латекс, желатин и уровень триптазы https://dila.ua/labdir/2806.html .
С помощью исследования можно определить сенсибилизацию к веществам, используемым в медицинской практике; риск развития аллергических реакций немедленного типа во время медицинских манипуляций и хирургических вмешательств.
Как лечить синдром множественной лекарственной аллергии/синдром гиперчувствительности к нескольким лекарственным средствам?
Если на препарат возникает аллергическая реакция, прием препарата необходимо немедленно прекратить и при необходимости заменить другим.
Серьезные реакции требуют немедленного использования адреналина (автоинжекторы или в\м) и системных ГКС. Пациенту может потребоваться трансфузия глюкозо-солевых растворов, дача кислорода и проведение ингаляции с бронходилятаторами (бета-агонистами и / или М-холинолитиками). В качестве симптоматической терапии назначаются антигистаминные препараты как первого (супрастин, клемастин, дифенгидрамин и другие), так и второго поколения (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин и другие).
Необходимо всегда помнить, что пациент с множественной аллергией на лекарства имеет высокий риск анафилаксии и может нуждаться в оказании неотложной помощи.
Если у человека диагностирован синдром множественной лекарственной аллергии, важно предотвратить дальнейшие реакции!
- Назначение препаратов должно быть минимальным в соответствии с данным диагнозом и протоколом.
- Дальнейшее проведение реформы по необходимости обязательных рецептурных отношений для подавляющего большинства лекарств.
- Перед назначением антибиотиков необходимо провести посев и тест на чувствительность, чтобы вводить только соответствующий антибиотик.
- Следует предупреждать пациента о риске самостоятельного назначения и использования лекарств.
- В больничных картах должно быть четко указано, что у пациента есть аллергия на несколько лекарств.
- Человек должен постоянно носить браслет или карточку, которая указывает на наличие у пациента нескольких аллергий на лекарства, чтобы ему/ей получали ограниченное количество лекарств в случае несчастного случая или другой чрезвычайной ситуации.
- Необходима дополнительная осторожность, если этим пациентам проводят анестезию.
- Помните, что синдром множественной аллергии на лекарства чаще всего встречается у пациентов с атопией. Поэтому важно своевременно диагностировать аллергию. Для этого используйте диагностические скрининги: Скрининг аллергии на плесень мх2, Скрининг смешанной аллергии для детей "Phadiatop infant", Скрининг ингаляционной аллергии "Phadiatop", Скрининг пищевой аллергии "fx5" и комплексные пакеты, которые помогут своевременно установить причину.
