Острый перикардит является достаточно частым воспалительным заболеванием сердца, по частоте возникновения конкурирует с острым миокардитом [1]. В развитых странах среди инфекционных агентов перикардита наиболее частыми являются вирусные (энтеровирусы, вирусы герпеса, аденовирусы, парвовирус В19), тогда как в странах с повышенной заболеваемостью туберкулезом чаще встречается бактериальный перикардит, вызванный Mycobacterium tuberculosis (Рис. К наиболее частым неинфекционным причинам перикардита можно отнести аутоиммунные и аутвоспалительные заболевания, непластические и метаболические процессы (уремия, микседема, анорексия), имеющие высокий риск рецидивов и хронических форм данного синдрома [1].
Кроме общепризнанной этиологии острого перикардита, за последние 2 года были описаны две важные новые этиологические причины. Первая – инфекционная, а именно SARS-CoV-2, а вторая – неинфекционная, а именно – вакцина против COVID-19. Точная частота перикардита у пациентов с COVID-19 неизвестна, но по данным мировой литературы при аутопсии перикардит находят примерно в 20% случаев умерших от COVID-19, а частота перикардита, обнаруживаемых с помощью МРТ сердца у пациентов после COVID-19, составляет 2 %[4].
Одной из причин острого перикардита вакцинация против COVID-19. Установлено, что именно мРНК-вакцины, а именно Pfizer-BioNTech и Moderna, связаны с более высоким риском развития перикардита из-за большей его распространенности у вакцинированных пациентов, чем вирусные векторные вакцины, такие как AstraZeneca и Janssen/Johnson & Johnson. По данным популяционного исследования в США заболеваемость перикардитом после вакцинации составляет 1,6 (0,95 -2,16) случаев на 100 000 человек в год [3]. Согласно исследованию, проведенному в Израиле, общий уровень заболеваемости перикардитом после вакцинации Pfizer-BioNTech несколько выше и составляет 2,13 (1,56–2,70) на 100 000 человек в год [3].
Патогенетический механизм поражения перикарда у пациентов после COVID-19 до конца еще не установлен. Но известно, что вирус проникает в организм путём взаимосвязи с рецепторами АПФ 2 типа. Воздействие SARS-Cov-2 на сердце осуществляется через прямые эффекты – активирует системную воспалительную реакцию с инфильтрацией перикарда макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами, поражает эпителиальные и эндотелиальные клетки мелких сосудов. Второй путь опосредованного влияния за счет активации провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, фактор некроза опухолей (TNF)-α и др.) с нарушением коагуляции и иммунных процессов, стимуляции воспалительного процесса в перикарде [3].
Наиболее частые причины острого перикардита
По данным Европейского общества кардиологов 2015 г. острый перикардит – это воспалительный перикардиальный синдром с/без перикардиального выпота [1]. Этот диагноз, который мы можем поставить в случае, если он подтвержден двумя из четырех перикардиальных синдромов, к которым относят:
1. Перикардиальная сердечная боль (85-90% случаев).
2. Шум трения перикарда (до 33% случаев).
3. Новые изменения ЭКГ: распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PR в острую фазу (до 60% случаев).
4. Перикардиальный выпот – новый или прогрессирующий (до 60% случаев)
Какие лабораторные диагностические маркеры подтверждают диагноз перикардита?
Острый перикардит – это воспалительный процесс, поэтому выявляем признаки воспаления с помощью ЗАК с повышением уровня лейкоцитов и СОЭ (85% случаев), также определяем уровень С-реактивного белка, который повышен почти у 80–90% пациентов, уровень прокальцитонина при подозрении бактериального осложнения .
При сочетании перикардита с миокардитом могут быть положительными маркеры повреждения миокарда (тропонин Т, I; МВ-КФК) и NTproBNP как показатель сердечной недостаточности (СН).
Диагностические критерии перикардита
Особенно ценным показателем поражения миокарда при проведении дифференциальной диагностики между острым коронарным синдромом (ГКС) и острым перикардитом является показатель высокочувствительного тропонина I (hs-TnI), используемый в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 г. протоколом 0/1 или 0/2 часа [2].
С 2021 года МЛ ДІЛА выполняет исследования Access hs-TnI с помощью анализатора BECKMAN COULTER, который имеет следующие преимущества:
- Имеет коэффициент вариации (CV) ≤ 10 % на уровне 99-го процента верхнего референсного предела (URL).
- Определяет ранее недетектированные уровни кардиального тропонина, благодаря чему возможна более ранняя диагностика ишемии и повреждение миокарда.
- Помогает более точно определить повышение и (или) снижение уровня тропонина для улучшения диагностики острого инфаркта миокарда.
- Содействует снижению вероятности ошибочной диагностики и классификации пациента в отделении неотложной помощи.
- Позволяет получить абсолютные значения дельта, которые могут повысить клиническую специфичность и положительную прогностическую значимость (PPV) теста hs-TnI, поэтому можно использовать для ускоренной выписки пациента.
Определены новые референтные значения hs-TnI:
- Мужчины – 57,27 пг/мл;
- Женщины – ˂ 36,99 пг/мл.
Согласно рекомендациям ассоциации СН Европейского общества кардиологов (ESC), утвержденным в 2021 г., определение уровня BNP/NT-proBNP в плазме крови рекомендуется использовать в качестве начального диагностического теста у пациентов с симптомами, указывающими на СН [5]. Повышенные концентрации данного маркера подтверждают диагноз СН и полезны для прогнозирования, а также могут определить дальнейшую тактику лечения.
В июле 2021 года ДІЛА использует определение NT-proBNP на базе анализатора Atellica (реагенты Siemens), что позволяет повысить диагностическую точность исследования, а именно:
- Atellica имеет очень низкий коэффициент вариации (CV) – стандартное отклонение, выраженное в процентах от среднего значения (2,85 на концентрации 166; 2,72 на концентрации 500).
- Низкий коэффициент вариации коррелирует с высоким коэффициентом воспроизводимости, то есть с высокой точностью исследования.
- База Atellica четко отслеживает срок годности реагента, не разрешая использование при его превышении.
- Это биотин-независимая методика (биотин в концентрации ≥75 нг/мл).
- Тест-система исследования NT-proBNP прошла международный контроль качества.
При наличии клинических симптомов или клинического подозрения вирусной этиологии перикардита дополнительно рекомендовано проведение ПЦР-тестирования наиболее распространенных кардиотропных вирусов: SARS-CoV-2, ВИЧ или ЦМВ Парвовирус В19, вирус герпеса человека-6, вирус Эпштейн-Бара, энтеровирусы, вирус.
При наличии одного или нескольких критериев высокого риска (лихорадка > 38 °C, подострое начало симптомов, большой перикардиальный выпот с признаками тампонады или без них, недостаточный ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или аспирин после 1 недели лечения) следует рассмотреть возможность более широкого обследование[1]. То же касается пациентов с рецидивирующим острым перикардитом, причиной которых становятся вторичные заболевания.
К дополнительным лабораторным показателям диагностики вторичного осложненного перикардита относят: креатинин, мочевину для оценки функции почек; квантифероновый тест для диагностики туберкулеза; ревмапробы (ревматоидный фактор, антистреполизин О) и серологические маркеры аутоиммунных заболеваний: антинуклеарные антитела – АНА скрининг, антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA); гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
Какие основные обследования необходимо сделать пациенту при подозрении на перикардит?
Для постановки диагноза обязательными обследованиями являются:
- электрокардиография (ЭКГ),
- трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ),
- рентгеновское исследование легких для исключения легочной патологии, в частности туберкулеза, альтернативно может использоваться компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ИС),
- дополнительно, особенно при сочетании острого перикардита с миокардитом, МРТ сердца с контрастированием гадолинием [1].
ЭКГ является ценным инструментом для диагностики острого перикардита, с помощью которого можно выявить классические признаки перикардита: вогнут подъем сегмента ST с отсутствием реципроктной депрессии сегмента ST и депрессию сегмента PR. Также могут быть обнаружены депрессия сегмента ST в отведении aVR, V1, отсутствие развития зубца Q, инверсия зубца Т.
Другой обязательный метод исследования это трансторакальная ЭхоКГ с допплерографией, позволяющая диагностировать поражение перикарда, определить количество перикардиального выпота, поражение миокарда, исключить клапанную патологию сердца. В большинстве случаев перикардиты после COVID-19 (~80%) выпот небольшой, реже умеренный (12%) или большой (8%) с признаками тампонады сердца (1%) или без них.
МРТ очень важен метод диагностики, позволяющий нам дополнительно диагностировать еще и миокардит (рис. 3).
Какие основные показатели мы оцениваем на МРТ сердца?
Это выявление отека, утолщение листьев и позднее контрастирование перикарда на взвешенных Т1 и Т2 изображениях. Выявление только позднего контрастирования и утолщения листьев перикарда свидетельствует о хронизации воспалительного процесса, а парадоксальное движение межжелудочковой перепонки может являться специфическим признаком констриктивного перикардита.
Относительно лечения острого перикардита по рекомендациям Европейского общества кардиологов 2015 г. к препаратам первой линии относят НПВП (ибупрофен, аспирин) в высоких дозах с добавлением колхицина в дозировке 0,5 мг однократно (<70 кг) или 0,5 мг 2 раза (≥70 кг) [1]. Колхицин – это препарат с высокой доказательной базой, имеет провоспалительный эффект и профилактирует появление рецидивов (ИА). ГКС – это препараты второй линии, они имеют низкий уровень доказательности лечения перикардита, поэтому используются в случаях неэффективности лечения, резистентности или противопоказаний к терапии первой линии (IIаС). Антагонисты рецепторов интерлейкина 1 (анакинра и риноласепт), внутривенные иммуноглобулины и азатиоприн рекомендованы пациентам с рефрактерным рецидивирующим перикардитом [4].
Источники:
- Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur. Heart J. 2015;36(42):2921–64. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318.
- Collet J-P., Thiele H., Barbato E. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology // Europ. Heart J., Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575.
- Furqan M.M., Verma1 B.R., Cremer P.S et al. Pericardial Diseases in COVID19: a Contemporary Review. Current Cardiology Reports (2021) 23: 90. https://link.springer.com/article/10.1007/s11886-021-01519-x.
- Lazarou E., Tsioufis Р., Vlachopoulos C. et al. Acute Pericarditis: Update. Current Cardiology Reports (2022) 24:905–913. https://doi: 10.1007/s11886-022-01710-8.
- McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Europ. Heart J., Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
