Гинекомастия — это увеличение одной или обеих грудных желез у юношей и мужчин, вызванное неопухолевой гиперплазией железистой ткани, иногда с гиперплазией жировой ткани. Псевдогинекомастия (липомастия) — это гиперплазия исключительно жировой ткани.
Патомеханизм
- Повышение уровня свободного (биологически активного) эстрадиола по отношению к свободному тестостерону в крови вследствие:
- усиления биосинтеза эстрогенов (в период физиологического полового созревания, при новообразованиях яичек [вырабатывающих эстрогены или гонадотропины], при гипертрофии или опухолях надпочечников)
- уменьшение биосинтеза андрогенов (при гипогонадизме или у старших мужчин)
- увеличение синтеза печенью глобулина, связывающего половые гормоны (ГЗСГ, например, при гипертиреозе), который имеет большее сродство к тестостерону, чем к эстрадиолу
- замедление метаболизма эстрогенов и андрогенов (при циррозе печени или хронической почечной недостаточности)
- Местное увеличение активности ароматазы (фермента, превращающего тестостерон в эстрадиол), например, при ожирении или злоупотреблении алкоголем.
- Чрезмерная чувствительность молочной железы к эстрогенам.
- Врожденный дефект андрогенного рецептора или его блокирование экзогенными факторами, например, лекарственные средства с антиандрогенным действием.
Физиологическое увеличение грудных желез
Неонатальный период: материнские или плацентарные эстрогены стимулируют рост грудных желез. Это состояние проходит через несколько недель после рождения, однако иногда может длиться дольше.
Пубертатный период: у девочек может начаться с увеличения молочных желез как первого его признака уже в возрасте 8 лет; у мальчиков, соответственно, пубертатный период начинается в 9 лет и гинекомастия может развиться в любой фазе пубертатного периода.
Изолированное телархе: появляется обычно в возрасте 2-3 лет, но может также возникать и в любой другой период за несколько лет до начала полового созревания (например, довольно часто у девочек наблюдается рост молочных желез без дальнейшего полового развития). У мальчиков это явление встречается реже, но возможно, особенно в течение первого года жизни.
Классификация в зависимости от возраста, в котором появились симптомы и наиболее частые причины:
1) у мальчиков в возрасте 13-14 лет — пубертатная гинекомастия;
2) у мужчин зрелого возраста — гинекомастия, оставшаяся с пубертатного возраста, идиопатическая, медикаментозная или как симптом гормональных нарушений и других заболеваний (симптоматическая), например, вследствие новообразования;
3) сенильная гинекомастия — вызванная гормональными нарушениями или симптоматическая.
Диагностика
Субъективное и объективное обследование:
- Установите скорость увеличения грудных желез, наличие болезненности и ощущения напряжения в железах.
- Осмотр молочной железы: вложите ее между указательным и большим пальцами, оцените консистенцию, эластичность, подвижность железистой ткани относительно окружающих тканей; с помощью прозрачной линейки определите размер изменения, что позволит впоследствии контролировать эффективность лечения; легким нажатием следует проверить, нет ли вытекания выделений из соска. При гинекомастии ткани мягкие, эластичные и расположены в основном сразу под ареолой с обеих сторон в 50% случаев. Проявления псевдогинекомастии — рост субареолярной жировой ткани, однако не железистой ткани. Проявления рака грудных желез — ткани твердые и плотные, располагаются не под ареолой, часто с одной стороны (то есть асимметричное поражение).
- Уточните следующие признаки и анамнестические данные:
- половая функция (импотенция, снижение либидо)
- размер яичек (малый размер яичек указывает на гипогонадизм и периферические лимфатические узлы)
- рост волос (по мужскому или женскому типу)
- прием лекарственных средств в анамнезе.
Общий физикальный осмотр — оцените симптомы гипертиреоза и гиперкортицизма, печеночной и почечной недостаточности, а также опухолей ЦНС.
Вспомогательные исследования
- Пубертатная гинекомастия у мальчиков не является показанием к проведению дальнейших обследований, если другие аспекты полового развития ребенка в норме
- У детей с изолированными проявлениями телархе нужно исключить преждевременное половое созревание, выявление которого требует дальнейшего обследования и лечения
- У 50% мужчин с избыточным весом имеется гинекомастия вследствие метаболизма андрогенов в эстрогены в жировой ткани
Проведение исследований показано, если лекарственные средства, которые принимает пациент не могут быть причиной гинекомастии и отмечается повышенная чувствительность грудных желез (является признаком быстрого роста) или диаметр тканей грудной железы > 4 см. В других случаях потребность в проведении исследований решается индивидуально (например, исследование всегда необходимо при гинекомастии в сочетании с признаками недостаточности андрогенов).
Лабораторные исследования
- Общий развернутый анализ крови (31 показатель: автоматический геманализатор)
- Показатели функции печени Комплекс №114 "Печеночные пробы"
- Показатели функции почек Комплекс №197 "Почечные пробы - минимальный скрининг"
Гормональные исследования в порядке приоритетности:
- Тестостерон общий
- Глобулин, связывающий половые гормоны ГСПГ (+ рассчитанный свободный тестостерон) Комплекс №226 "Индекс свободного тестостерона (общий тестостерон/СЗГх100%)"
- Эстрадиол
- Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
- Тиреотропный гормон (ТТГ)
- β-ХГЧ Онкомаркер Хорионический гонадотропин (общая B-субъединица)
- α-фетопротеин
- Пролактин
- Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
- Кариотипирование
Интерпретация результатов лабораторных исследований
Если уровень ЛГ повышен, а тестостерона снижен, вероятно у пациента имеется недостаточность тестостерона, вызванная дисфункцией яичек.
Если уровень Тестостерона снижен, а ЛГ в пределах нормы или снижен, вероятно у пациента гипогонадотропный гипогонадизм или повышенный уровень продукции эстрогенов.
Если повышается концентрация ЛГ и свободного тестостерона, у пациента имеется нечувствительность к андрогенам или редкий гонадотропин — секретирующая опухоль гипофиза.
Уровень бета-ХГЧ повышается при трофобластных опухолях яичка.
Недостаточность тестостерона возникает при врожденном или приобретенном гипогонадизме.
К причинам гипогонадизма относятся:
- дефицит гонадотропина
- гиперпролактинемия
- заболевания яичек
- гиперсекреция эстрогенов
- синдром Клайнфельтера
- нечувствительность к андрогенам
Причинами повышенной продукции эстрогенов могут быть:
- адренокортикальные, тестикулярные и другие новообразования (в легких, желудочно-кишечном тракте, почках), которые способны продуцировать эстрогены и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
- цирроз печени
- гипертиреоз
- лекарственные средства: спиронолактон, эстрогены, андрогены, анаболические стероиды, антиандрогены, дигоксин, изониазид, фенотиазин, трициклические антидепрессанты, фенитоин, метоклопрамид, диазепам, кетоконазол, пеницилламин, препараты для лечения ВИЧ-инфекции, цитостатики и растительные препараты, а также амфетамин и марихуана.
Местные неэндокринные проявления гинекомастии могут быть вызваны первичной опухолью или метастазами.
Визуализационные исследования
- УЗИ обеих грудных желез (исключение новообразования, дифференциальная диагностика гинекомастии с липомастией).
- УЗИ яичек (поиск опухоли). При подозрении на гормонально активные опухоли — УЗИ, КТ или МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, РГ грудной клетки.
- Маммография грудных желез с целью определения структуры железы или возможного выявления новообразований.
Биопсия молочной железы
При подозрении рака молочной железы (особенно, если поражение имеет повышенную плотность и/или неподвижное по отношению к окружающим тканям и имеет неоднородную структуру).
Лечение
При транзиторной гинекомастии грудные железы обычно уменьшаются в размерах после устранения этиологических факторов. Препаратом выбора является тамоксифен. Показаниями к оперативному лечению являются косметический дефект или злокачественные новообразования.
Источники
- Руководство 00531. Гинекомастия Дата последнего обновления: 2015-01-28 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3363
- Руководство 00641. Половое созревание и его нарушения. https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3450
- Руководство 00529. Мужской гипогонадизм и заместительная гормональная терапия. https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3361
- Гинекомастия https://empendium.com/ua/chapter/B27.I.1.11.
