Дифференциальная диагностика сахарного диабета: современный подход
21.08.2025
Согласно современным представлениям, сахарный диабет (СД) – это группа метаболических расстройств углеводного обмена, при которых глюкоза как источник энергии недостаточно используется и вырабатывается в избытке, что приводит к гипергликемии. Установление точного типа СД является критически важным для определения индивидуальной терапии и улучшения прогноза для пациента.
Современная классификация сахарного диабета
- Сахарный диабет 1 типа (СД 1): аутоиммунное разрушение β-клеток, приводящее к абсолютной недостаточности инсулина. Сюда также относится латентный аутоиммунный диабет взрослого возраста (LADA).
- Сахарный диабет 2 типа (СД 2): прогрессирующая потеря адекватной секреции инсулина β-клетками на фоне инсулинорезистентности.
- Специфические типы СД: вызванные другими причинами, такими как моногенные диабетические синдромы, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, диабет, индуцированный лекарственными средствами или химическими веществами.
- Гестационный сахарный диабет: диабет, диагностированный во втором или третьем триместре беременности, который не был четко диагностирован до беременности.
Почему классические представления о СД 1 и 2 типов устарели?
Сахарный диабет типа 1 составляет 5-10 % в структуре сахарного диабета. Это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит полная деструкция β-клеток поджелудочной железы, продуцирующих инсулин. Это приводит к абсолютному дефициту инсулина и необходимости пожизненной инсулинотерапии. В основе сахарного диабета типа 2 лежит инсулинорезистентность, то есть пониженная чувствительность к инсулину.
Традиционно считалось, что типы диабета легко дифференцировать по клиническим признакам. Однако современная практика показывает, что границы между типами более размыты. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA), до 40% взрослых с впервые выявленным СД 1 типа сначала получают ошибочный диагноз СД 2 типа
Сравнительная таблица ключевых отличий СД 1 и СД 2
| Сахарный диабет 1 типа (СД 1) (ЦД 1) |
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) (ЦД 2) |
| Основной механизм | |
| Аутоиммунное разрушение β-клеток поджелудочной железы. | Инсулинорезистентность (клетки не реагируют на инсулин) и прогрессирующая дисфункция β-клеток. |
| Выработка инсулина | |
| Отсутствует или крайне низкая (абсолютный дефицит). | Пониженная, нормальная или даже повышенная, но неэффективная (относительный дефицит). |
| Причина | |
| Аутоиммунный процесс, генетическая предрасположенность. | Генетическая предрасположенность + факторы риска (ожирение, гиподинамия, возраст). |
| Типичный возраст манифестации | |
| Обычно детский, подростковый, молодой возраст. | Обычно после 40 лет (но все чаще встречается у молодых). |
| Типичная масса тела | |
| Нормальная или пониженная. | Избыточный вес или ожирение. |
| Начало заболевания | |
| Острое, с выраженными симптомами (жажда, частое мочеиспускание, потеря веса). | Постепенное, часто бессимптомное на ранних стадиях. |
| Ключевые лабораторные маркеры | |
| Положительные аутоантитела (GADA, IA-2 и др.), низкий уровень С-пептида. | Отрицательные аутоантитела, нормальный или высокий С-пептид (на ранних стадиях). |
| Основное лечение | |
| Инсулинотерапия (пожизненно). | Изменение образа жизни, таблетированные препараты; со временем может потребоваться инсулин. |
На практике, по данным АДА 2025, ~ 40 % * взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа сначала неправильно диагностируются как сахарный диабет 2 типа.
Сравнение факторов, которые могут привести к ошибочной диагностике
| Традиционное представление | Современный взгляд (ADA 2025) |
| Младший возраст на момент диагностики (< 35 лет) | Встречается во всех возрастных группах, может возникнуть даже в 80 или 90 лет. |
| ИМТ < 25 кг/м² и непреднамеренная потеря веса | СД 1 типа – аутоиммунное заболевание, которое может возникнуть и у людей с ожирением. |
| Кетоацидоз как признак СД 1 типа | Люди с СД 2 типа могут иметь диабетический кетоацидоз, особенно представители определенных этнических групп. |
| Высокий уровень глюкозы при обнаружении | У взрослых начало СД 1 типа может быть менее выраженным, без классических симптомов, которые наблюдаются у детей. |
Современный алгоритм дифференциальной диагностики (по рекомендациям ADA)
Возможности современной лабораторной диагностики, данные объективного обследования и тщательный сбор анамнеза позволяют провести дифференциальную диагностику и установить тип сахарного диабета.
Специалисты Американской диабетологической ассоциации предлагают для дифференциальной диагностики сахарного диабета подход ААВВСС.
Шаг 1: Определение диабетических антител
Это начальный и ключевой этап дифференциальной диагностики.
- В первую очередь следует определять антитела к глутаминокислой декарбоксилазе (GADA).
- Если результат отрицательный, определяют антитела к тирозинфосфатазе (ІА-2) и/или антитела к транспортеру цинка 8 (ZnT8Ab).
- У лиц, не получавших инсулин, могут быть полезны антитела к инсулину.
Интерпретация: Если хотя бы один из видов антител положительный, диагноз сахарного диабета 1 типа можно считать подтвержденным.
Важно помнить, что у лиц, у которых диагноз поставлен в возрасте < 35 лет и которые не имеют клинических признаков СД 2 типа или моногенного диабета, отрицательный результат не меняет диагноз диабета 1 типа, поскольку 5–10% людей с СД 1 типа не имеют антител, кроме того, антитела могут исчезнуть со временем.
Шаг 2: Оценка секреции инсулина (С-пептид)
Этот тест является ключевым для оценки остаточной функции β-клеток, особенно у пациентов с отрицательными антителами.
- У пациентов, получающих инсулинотерапию, для оценки секреции инсулина показан только тест на C-пептид (определение инсулина не является информативным).
- Случайный образец (с одновременным определением глюкозы), взятый в течение 5 часов после еды, может заменить формальный тест на стимуляцию C-пептидом.
- Если результат ≥1,8 нг/мл, обстоятельства тестирования не имеют значения.
- Если результат <1,8 нг/мл, а сопутствующая глюкоза <4 ммоль/л или человек мог голодать, рассмотрите возможность повторного теста.
- Результаты, показывающие очень низкие уровни <0,24 нг/мл, не требуют повторного исследования.
- Если человек лечится инсулином, С-пептид необходимо измерить перед прекращением приема инсулина, чтобы исключить тяжелый дефицит инсулина.
- Нецелесообразно определять С-пептид в течение 2 недель после гипергликемической комы.
Особые случаи: когда подозревать другие типы СД?
Моногенный диабет следует подозревать при наличии следующих признаков:
- HbA1c <7,5 % при постановке диагноза.
- Наличие семейного анамнеза.
- Наличие спецефических, асоциированых с моногенным диабетом признаков (кисты почек, частичная липодистрофия, наследственная глухота по материнской линии, тяжелая ИП при отсутствии ожирения).
- вероятность прогнозирования моногенного диабета по модели > 5% (diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator).
Панкреатогенный сахарный диабет целесообразно заподозрить у пожилых людей, особенно при наличии значительной потери массы тела при умеренно повышенных значениях глюкозы и гликированного гемоглобина.
Комплексное решение от ДІЛА
Для удобства дифференциальной диагностики сахарного диабета специалисты ДІЛА разработали Комплекс № 218 «Дифференциальная диагностика сахарного диабета у взрослых», который включает ключевые лабораторные маркеры для установления точного диагноза.
Источники:
- АDA Standards of Care in Diabetes 2025.
- Приказ МЗ Украины № 151 от 26 января 2023 г. «Сахарный диабет 1 типа у взрослых».
- Приказ МЗ Украины № 1300 от 24 июля 2024 года «Сахарный диабет 2 типа у взрослых».
© ДІЛА 1998 - 2025 Все права защищены.