Язвенная болезнь

Проблема психосоматических заболеваний имеет немаловажное медико-социальное значение. Социальный стресс оказывает негативное влияние на здоровье населения, особенно во время военных действий. Он не мобилизует адаптивные механизмы организма и вызывает разные патологические процессы. Стресс включает в себя эмоциональные, вегетативные и соматические реакции. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля психосоматические расстройства наблюдаются у значительной части – около 36-71%.

Стрессорные повреждения желудка достаточно распространены и обуславливают тяжелые осложнения и обострение уже существующей язвенной болезни. Обозначен даже личностный профиль людей, склонных к развитию язвенной болезни: педантизм, застенчивость и амбициозность.

В Украине доля язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 13,3% случаев заболеваний желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами больше мужчин, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин приблизительно одинаково.

Для язвенной болезни характерны следующие психопатологические синдромы: как тревожно-депрессивный, астенический с истерическими реакциями, невротически-неврозоподобный и повышенная чувствительность к изменениям метеорологических факторов – метеотропность. Эти синдромы, сопровождающие язвенную болезнь, имеют важное значение для прогноза заболевания, как раз в то время – когда идет война. Помним также о частом и бесконтрольном использовании препаратов НПВП как обезболивающих (боевая травма у военных, обострение хронических спондилоартрозов, артритов и т.п.).

Факторами риска язвенной болезни являются:

1. Наличие инфекции H. Pylori (Helicobacter pylori). Установлено, что инфекция H. Pylori повышает индивидуальный пожизненный риск развития язвенной болезни на 15–20%;
2. Нарушение режима и характера питания (длительное употребление грубой пищи, длительные перерывы между приемом пищи);
3. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
4. Нервно-психический (стрессовый) фактор. Неблагоприятные метеорологические факторы – резкие колебания метеорологических условий, характерные для осени и весны, вызывают дисфункцию системы нейрогипофиз-гипофиз-кора;
5. Повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой (мукопротеинов, бикарбонатов);
6. Отягощенная наследственность. Наследственная предрасположенность к язве проявляется у 40-50% больных. Риск развития ВБ у кровных родственников больных в 3-4 раза выше, чем у популяции в целом;
7. Прием ульцерогенных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП, кортикостероидов и т.п.). H. pylori и НПВП действуют синергически, повышая риск образования язв и кровотечений.

К другим причинам, вызывающим язвенную болезнь, относятся также:

• синдром Золлингера-Эллисона: гастриносекреторная опухоль приводит к увеличению секреции соляной кислоты, встречаются множественные язвы желудка и ДПК;
• гиперпаратиреоз: кроме тяжелого течения с частыми рецидивами, склонностью к кровотечениям и перфорации, имеются признаки повышенной функции паращитовидных желез – мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия;
• системный мастоцитоз, истинная полицитемия, миелопролиферативные заболевания, протекающие с базофилией (хронический миелолейкоз): сопровождаются симптоматическими гастродуоденальными язвами;
• болезнь Крона, целиакия, лимфома или саркоидоз, ВИЧ;
• хронические заболевания внутренних органов: симптоматические язвы наблюдают у больных сердечной недостаточностью, цирроз печени (гепатогенные язвы), хронический панкреатит (панкреатогенные), хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет;
• карциноидный синдром;
• иммуносупрессивная терапия и химиотерапия;
• физиологический стресс вследствие больших ожогов или черепно-мозговой травмы: часто протекает малосимптомно, характеризуется склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и высокой летальностью.
   

Клиническая картина язвенной болезни

Клиническая картина зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного.

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни есть боль в эпигастрии. Боль выявляется у 80–90% больных. Важен характер, периодичность, время возникновения и исчезновения боли, связь с принятием пищи.

• Ранняя боль возникает через 0,5-1 ч после еды, постепенно интенсивнее, сохраняется в течение 1,5-2 ч, уменьшается и исчезает, в зависимости от продвижения желудочного содержимого в ДПК; характерен для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после еды.
• Поздняя боль возникает через 1,5-2 часа после еды постепенно усиливается по мере эвакуации содержимого из желудка; характерен для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.
• «Голодная» (ночная) боль возникает через 2,5-4 ч после еды, исчезает после очередного приема пищи; характерен для язв ДПК и пилорического отдела желудка.
• Сочетания ранней и поздней боли отмечаются при соединенных или множественных язвах.
• Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительное – в случае язв тела желудка, резкое – в случае пилорических и внелуковых язв ДПК), возраста (интенсивнее у молодых людей), наличия осложнений.
• Наиболее типичными проекциями боли в зависимости от локализации язвенного дефекта являются следующие: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – участок мечевидного отростка; при язвах тела желудка – эпигастральный участок слева от срединной линии; при язвах пилорического отдела и ДПК – эпигастральный участок справа от срединной линии.
• Диспепсический синдром с преобладанием изжоги, а также отрыжки кислым, ощущением тяжести и переполненности в животе, снижением аппетита. Изредка язвенная болезнь сопровождается тошнотой, рвотой кислым желудочным содержимым, которое приносит облегчение. Однако менее чем у 25% больных с диспепсией при эндоскопии выявляется язвенная болезнь. Отмечено, что у 20% больных с таким осложнением язвенная болезнь, как кровотечение, отсутствуют какие-либо симптомы в анамнезе («немые» язвы). Около 60% больных с НПВП ассоциированными эрозивно-язвенными поражениями желудка не имеют предыдущих симптомов.
• В связи с самолечением пациентов течение заболевания может быть малосимптомным или бессимптомным.
• Неосложненная язвенная болезнь может протекать бессимптомно (около 30% пожилых пациентов). Поэтому, учитывая практику, особенности течения ВБ, а также индивидуальную висцеральную чувствительность пациента клиническая, картина кажется малоинформативной.
   

Симптомы, свидетельствующие о возможности осложнений пептической язвы:

• гематемезис – рвота в виде «кофейной гущи»;
• дегтевидный стул черного цвета;
• возникновение острой «кинджальной» боли в эпигастральной области, сопровождающейся развитием коллаптоидного состояния;
• появление стойкой боли, потерявшей предварительную связь с приемом пищи, сопровождается повышением температуры тела, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
   

Диагностика язвенной болезни крайне важна для постановки диагноза и назначения соответствующего лечения

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; установление группы крови (гематологическая панель)
2. Анализ кала на скрытую кровь.
3. Определение в крови уровней железа и глюкозы.
4. Желательно определение в крови уровней пепсиногена 1, гастрина и гистамина; по показаниям исследуется иммунологический статус.

Инструментальные исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), гистологическое и эндоскопическое исследование
2. Рентгенография желудка и ДПК
3. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхиматозных органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка.

Всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь при отсутствии противопоказаний с целью подтверждения диагноза рекомендуют проведение ЭФГДС. Этот метод исследования предпочитает в случае как первичного, так и последующего наблюдения.

Пациентам с подозрением на язвенную болезнь и при наличии противопоказаний к проведению эндоскопического исследования для подтверждения диагноза и оценки моторно-эвакуаторной функции желудка (перистальтики, времени опорожнения) рекомендуют рентгенографию желудка и ГПК.

Больным с подозрением на перфорацию язвы в целях подтверждения назначают проведение КТ органов брюшной полости. При невозможности его проведения рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости дает возможность получить дополнительные сведения о состоянии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, исключить механическую дуоденальную недостаточность (артериомезентериальную компрессию, увеличение забрюшинных лимфоузлов, кист) и другую органическую патологию органов.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение при определении оптимальной схемы лечения. Обычно используют рН метрию различных отделов желудка и ДПК с помощью многоканального рН зонда.

Определение Н.pylori

Инвазивные тесты (биопсия)

1. Микробиологический метод – посев биоптата слизистой оболочки на дифференциально-диагностическую среду.
2. Морфологический метод – золотой стандарт диагностики H. Pylori.
3. Гистологический метод – окрас бактерий в гистологических срезах слизистой. Метод позволяет выявить наличие Н. pylori и количественно определить степень обсеменения.
4. Цитологический метод
5. Биохимический метод (быстрый уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате из разных отделов слизистой желудка
6. Молекулярный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР), чувствительность и специфичность – 100%.

Неинвазивные тесты.

1. 1. Уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе изотопов 13C или 14C, выделяемых в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H. pylori. Время проведения – около 20 мин, чувствительность – 88-95%, специфичность – 95-100%.
2. 2. Иммунологический метод – определение антител к H. Pylori. Наибольшее значение имеет иммуноферментный анализ. Позволяет выявить антитела класса G или A в сыворотке или капиллярной крови. Метод может быть использован для скрининга с целью эпидемиологических исследований распространенности H. pylori и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori, особенно бессимптомной, а также в случае ВБ, осложненной кровотечением. Поскольку уровень IgG антител остается повышенным в течение нескольких месяцев после эрадикации H. pylori, метод не подходит для оценки ее эффективности.
3. 3. Определение антигена H. pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа. Чувствительность и специфичность копрологического экспресс-теста составляет около 92%. Метод позволяет эффективно и быстро оценить эффективность эрадикационной терапии.

Алгоритм действий врача любого звена и специализации:

1. Собрать анамнез, и при этом оценить:

• Наличие типичных симптомов пептической язвы.
• Наличие симптомов, свидетельствующих о возможности развития осложнений пептической язвы.
• Наличие симптомов других органических (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рак желудка) и функциональных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, диспепсия, индуцированная применением лекарственных средств, функциональная рвота и т.п.).
   

2. Назначить лабораторные методы обследования:

Обязательные:

• Клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и тромбоцитов; группы крови.
• Анализ кала на скрытую кровь
• Определение в крови уровней железа и глюкозы.
   

Желательные

• Определение в крови уровней пепсиногена 1, гастрина и гистамина.
   

3.Назначить инструментальные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопию как основной метод исследования.

ЭФГДС позволяет провести прицельную биопсию. Получить материал и провести дальнейшее гистологическое и эндоскопическое исследование. Цитологический метод и Молекулярный метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР), чувствительность и специфичность которого – 100%. (материалы для исследования: биоптат слизистой; возможны – желудочный сок, слюна, зубной налет, фекалии.) Позволяют максимально точно определить наличие H.pylori.

4. Направить пациента на консультацию:

• Гастроэнтеролога – при пептической язве желудка, при рецидивном и осложненном течении пептической язвы, неудачной эрадикации инфекции H. рylori.
• Хирурга – при наличии признаков осложнений пептической язвы: желудочно-кишечного кровотечения, стеноза вратаря, пенетрации, перфорации.
• Онколога – при выявлении признаков злокачественной язвы желудка (ЭГДС)
   

Лечение:

Метод лечения, способ приема и дозировки лекарственных средств определяются течением заболевания и индивидуальным ответом пациента, наличием инфекции H. pylori.

Антихеликобактерная терапия при язве желудка назначается только после получения результатов морфологического исследования биоптатов по краю язвенного дефекта, свидетельствующих о доброкачественном язве. При необходимости назначается симптоматическое излечение.

*Устинов О.В.

ИПП: омепразол, пантопразол, езомепразол и т.д. Что такое терапия «спасения»? (назначают при отсутствии эрадикации инфекции H. pylori после второго курса лечения): ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или рифабутин 300 мг 1 раз в сутки –14 дней.

Особенности фармакотерапии при пептической язве:

• Целесообразно назначение пробиотиков в период антихеликобактерной терапии в течение 14 дней, поскольку они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие дисбиотических нарушений кишечника.
• После проведения эрадикационной терапии пептической язвы, ассоциированной с применением НППС, необходимо назначение ИПП в стандартной дозе или антагонистов Н2-рецепторов в двойной дозе; дополнительно могут быть назначены сукральфаты или висмуты субцитрат. Продолжительность лечения - 14-28 дней в зависимости от локализации язвы.
• В случае неосложненной пептической язвы двенадцатиперстной кишки дальнейшее применение ИПП не требуется.
• Для получения результатов биопсии для облегчения симптомов пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитические средства.
   

Общие рекомендации для пациента по режиму питания и профилактике

1. Рациональное питание. Избегать переедания, не есть на ночь и не употреблять слишком горячую и холодную пищу. Принимать ее следует не торопясь, тщательно пережевывать. Еда должна быть сварена в воде или на пару, отдельные блюда можно запекать, но без корочки. Принимать пищу следует 4-5 раз в день в одно и то же время.
2. Следует отказаться от курения и употребления алкоголя.
3. Избегать употребления продуктов, приводящих к чрезмерной секреции желудочного сока (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады).
4. По возможности избегать негативных эмоций, пытаться изменить отношение к ним и реагирование на те или иные события. Рекомендуют помощь посредством психотерапии и консультирования у специалиста (психиатра, психолога).
5. Медикаментозно-профилактическое лечение (осенне-весенний период и терапия по требованию).
6. Использование препаратов НПВП- только по назначению врача.

Литературные источники:

• https://health-ua.com/article/62964-virazkova-hvoroba-shlunka-tadvanadtcyatipalo-kishki
• https://www.umj.com.ua/article/87313/algoritm-dii-likarya-pri-nadanni-medichnoi-dopomogi-doroslim-xvorim-na-peptichnu-virazku-shlunka-ta-dvanadcyatipaloi-kishki
• https://health-ua.com/article/62210-virazkova-hvoroba-shlunka--ta-dvanadtcyatipalo-kishki--aspekti-dagnostiki 
• https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/helicobacter-pylori https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2014_613ykpmd_peptvyr.pdf

Другие новости Все новости

05.03.2025

З 05.03.2025 мобільний додаток ДІЛА більше не буде доступний для завантаження в магазинах додатків

04.03.2025

Майже 381 млн грн сплачених податкiв та 9,3 млн виконаних досліджень: медична лабораторія ДІЛА підбила підсумки роботи за 2024 рік

20.02.2025

Выбирайте исследования в Виннице со скидкой 15%!