Сердечная недостаточность (СН) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
В этом клиническом случае мы рассмотрим, как биомаркер NT-proBNP стал незаменимым инструментом в верификации диагноза, оценке тяжести состояния и мониторинге терапии 62-летнего мужчины с хронической сердечной недостаточностью. Этот случай демонстрирует, как современные рекомендации и биомаркеры помогают достичь клинического успеха даже у сложных пациентов с сопутствующими заболеваниями.
| Профиль пациента |
В клинику обратился 62-летний мужчина с жалобами, которые сразу натолкнули на мысль о сердечной недостаточности. У него был отягощенный анамнез болезни:
Индекс массы тела (28,3 кг/м²) указывал на избыточный вес, что добавляло кардиоваскулярный риск. Пациент ранее не госпитализировался по поводу СН, но его состояние свидетельствовало о прогрессирующей декомпенсации. |
| Жалобы при обращении |
Пациент описывал прогрессирующую одышку, которая возникала даже при умеренной физической нагрузке (II–III функциональный класс по NYHA). Беспокоила быстрая утомляемость и ортостатическая одышка, а ночью его будили приступы удушья, которые заставляли садиться, чтобы облегчить дыхание. Также наблюдались отеки голеней, а неожиданный прирост веса на 2,3 кг за пять дней сигнализировал о задержке жидкости. Эти симптомы создавали картину, типичную для сердечной недостаточности с объемной перегрузкой. |
| Физикальное обследование |
При осмотре артериальное давление составляло 140/85 мм рт. ст., а пульс был регулярным, но учащенным — 98 ударов в минуту. Аускультация сердца выявила акцент II тона и ритм галопа, что указывало на перегрузку левого желудочка. В нижних отделах легких прослушивались влажные хрипы — классический маркер застойных явлений. Симметричные отеки голеней подтверждали задержку жидкости, хотя уровень сатурации кислорода (SpO₂ 95%) оставался в пределах нормы. |
| Предварительные диагностические гипотезы |
Клиническая картина позволила выдвинуть несколько гипотез:
|
Лабораторные исследования
Лабораторные данные стали ключевым элементом для подтверждения диагноза.
| Показатель | Результат | Норма |
|
NT-proBNP |
7 850* пг/мл |
<125 пг/мл (<75 лет) |
|
Креатинин |
115* мкмоль/л |
62–106 мкмоль/л |
|
СКФ (CKD-EPI) |
59* мл/хв/1,73 м² |
>90 мл/мин |
|
Гликозилированный гемоглобин |
7,8*% |
<7,0% |
|
Глюкоза натощак |
8,7* ммоль/л |
<5,6 ммоль/л |
|
ЛПНП |
3,2* ммоль/л |
<1,4 ммоль/л (высокий риск) |
|
СРБ |
2,1 мг/л |
<5 мг/л |
Уровень NT-proBNP достиг критических 7 850 пг/мл (при норме <125 пг/мл для лиц до 75 лет), что четко указывало на сердечную недостаточность и высокую вероятность декомпенсации
Повышенный креатинин (115 мкмоль/л) и пониженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ 59 мл/мин/1,73 м²) свидетельствовали о хронической болезни почек IIIA стадии. Сахарный диабет подтверждался уровнем гликозилированного гемоглобина 7,8% и глюкозы натощак 8,7 ммоль/л.
О дислипидемии свидетельствовал повышенный уровень ЛПНП (3,2 ммоль/л), а С-реактивный белок (2,1 мг/л) оставался в норме, исключая воспаление.
Инструментальные обследования
ЭКГ: синусовый ритм, 98/мин, признаки ГЛШ, неполная блокада ЛНПГ
ЭхоКГ:
- Фракция выброса ЛЖ: 37%nbsp;
- Гипокинез передней стенки и верхушки
- КДР ЛЖ: 63 мм
- Увеличенный ЛП: 48 мм
- Легкая трикуспидальная регургитация
- Давление ЛА: 38 мм рт. ст.
Заключительный клинический диагноз
На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных был установлен диагноз:
- Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт передней стенки ЛЖ, 2021 г.). Гипертоническая болезнь III степени, 1 ступень. СН стадия С с пониженной ФВЛЖ (37%), ХСН IIВ, III ФК.
- Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Дислипидемия. Хроническая болезнь почек IIIА стадии (ШКФ 59 мл/мин/1,73 м²).
Тактика лечения
Лечение было разработано в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC 2021) с учетом высокого уровня NT-proBNP. Терапия сочетала медикаментозные и немедикаментозные подходы для стабилизации состояния, уменьшения симптомов и улучшения прогноза.
| Препарат | Доза | Цель применения |
|
Сакубитрил/валсартан |
24/26 мг 2×/день → 49/51 мг 2×/день |
Замена ИАПФ, снижение смертности и госпитализаций |
|
Бисопролол |
2,5 мг/день → 5 мг/день |
β1-блокатор, замедление ремоделирования |
|
Спиронолактон |
25 мг/день |
MРА, снижение риска декомпенсаций |
|
Фуросемид |
40 мг/день (перорально) |
Симптоматическое уменьшение застойных явлений |
|
Эмпаглифлозин |
10 мг/день |
SGLT2-ингибитор, двойной эффект (СН + ЦД2) |
|
Розувастатин |
20 мг/день |
Контроль липидов, достижение LDL <1.4 |
|
Аспирин |
75 мг/день |
Вторичная профилактика ИБС |
Немедикаментозные рекомендации:
- Ограничение соли: до 5 г в сутки для уменьшения задержки жидкости.
- Контроль жидкости: не более 1,5 л в сутки, чтобы избежать объемной перегрузки.
- Ежедневное взвешивание: для мониторинга задержки жидкости.
- Физическая реабилитация: утренняя активизация и кардиореабилитация для улучшения функционального состояния.
Динамика
Через 14 дней после начала терапии состояние пациента значительно улучшилось. Уровень NT-proBNP снизился до 2 760 пг/мл, что указывало на уменьшение сердечного стресса. Вес уменьшился на 2,1 кг, отеки исчезли, а одышка уменьшилась до II функционального класса. Гемодинамика стабилизировалась, а пациент демонстрировал высокую приверженность лечению, что стало ключевым фактором успеха.
Выводы
Этот клинический случай подчеркивает незаменимую роль NT-proBNP в ведении пациентов с сердечной недостаточностью. Биомаркер помог:
- Подтвердить диагноз СН у сложного пациента с отягощенным анамнезом.
- Оценить степень декомпенсации, что позволило быстро скорректировать терапию.
- Прогнозировать риск госпитализации и смерти, ориентируя врача на более агрессивную тактику.
- Мониторить эффективность терапии, подтверждая успех назначенного лечения.
Использование NT-proBNP в сочетании с рекомендациями ESC 2021 позволило своевременно перевести пациента на современные препараты (ARNI и SGLT2-ингибитор), достичь клинического улучшения и избежать госпитализации. Этот случай иллюстрирует, как биомаркеры вместе с доказательной медициной могут трансформировать качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью.
