Хронический кашель: обновленные международные рекомендации

Кашель — это жизненно важный защитный рефлекс, предотвращающий аспирацию и улучшающий очищение дыхательных путей. Кашель возникает при раздражении афферентных сенсорных рецепторов блуждающего нерва, которые расположены в эпителии дыхательных путей в глотке, гортани, трахее, бронхах, легких и обусловливают респираторные причины кашля.

Кашель также может быть связан с раздражением рецепторов блуждающего нерва, которые располагаются в пищеводе и желудке, плевре, перикарде или в других органах, например ушном проходе («ушной кашель») и даже в матке («маточный кашель»). Афферентные импульсы по чувствительным окончаниям с участием сенсорных нейропептидов передаются в кашлевой центр, локализованный в ядре солитарного тракта продолговатого мозга, который соединяется с центральным генератором дыхания. Интеграция этой информации инициирует моторные команды эфферентными путями в респираторную мускулатуру.

Патологический кашель – сильный и продолжительный, является распространенной жалобой и может являться признаком тяжелого заболевания и формирования инвалидности. Частота патологического кашля по данным литературы колеблется от 5 до 10% среди взрослого населения.

Около 35% детей дошкольного возраста сообщают о кашле в любой момент в течение месяца, однако до сих пор ни одно исследование систематически не сравнивало распространенность хронического кашля у детей во всем мире. Хронический кашель может приводить к развитию других патологических состояний и заболеваний:

• недержание мочи;
• обморок во время кашля и дисфония.
   

Какой кашель считать хроническим?

До сих пор продолжаются дискуссии, какой кашель считать хроническим. Последние рекомендации определяют длительность хронического процесса – кашель наблюдается в период более восьми недель для взрослых и четырех недель для детей. В то время как некоторые пациенты кашляют ежедневно в течение многих лет, у других болезнь имеет рецидивирующее и интермиттирующее течение, что затрудняет определение, основанное исключительно на основе его продолжительности.

Последнее постановление Европейского респираторного общества (ERS-2020) рекомендует устанавливать диагноз хронического кашля на основе глобальной клинической оценки с учетом различных (не только временных) особенностей фенотипа кашля. Неспособность распознать, что пациент страдает синдромом хронического кашля, может привести к ошибочному диагнозу.

Независимо от точной продолжительности, хронический кашель у детей отличается от кашля у взрослых из-за различий в морфологии дыхательных путей, более высокой степени уязвимости к вредным факторам, сниженному контролю кашлевого рефлекса и различия в созревании нервной и иммунной систем в разные возрастные периоды.

Важно! Хронический кашель у детей лучше рассматривать как симптом основного заболевания.

Причины хронического кашля

Хронический кашель оказывает значительное влияние на жизнь как самих больных, так и их окружения. Самые распространенные причины обращения пациентов с кашлем за медицинской помощью:

• беспокойство по поводу серьезной основной болезни;
• жалобы на рвоту;
• истощение;
• нарушение сна;
• трудности с разговором по телефону;
• недержание мочи;
• раздражение семьи, друзей и коллег.
   

Влияние кашля можно официально оценить и количественно определить с помощью валидированных инструментов HRQOL, таких как Лестерский опросник кашля (LCQ) или Опросник качества жизни кашля (CQLQ). В клинике простой вопрос «оцените свой кашель по шкале от 1 до 10», пожалуй, самый простой субъективный показатель успешности лечения, и его следует задавать на каждой консультации. Беспокойство родителей об основной причине кашля у детей является главным поводом для обращения к врачу.

Этиология и механизмы

Кашель может быть вызван чрезмерной стимуляцией нормального кашлевого рефлекса, например после вдыхания стороннего тела или вредных паров. Однако большинство пациентов с хроническим кашлем имеют признаки гиперчувствительности кашлевого рефлекса, реагируя на низкие уровни термической, химической или механической стимуляции. Считается, что гиперчувствительность кашлевого рефлекса связана как с центральными, так и с периферическими механизмами. Этиологические механизмы повышенной чувствительности к кашлю остаются противоречивыми. Но считается, что причиной воспаления минимум у 25% пациентов является реакция Т2 зависимого звена. Это приводит к появлению фенотипов кашлевого варианта астмы и эозинофильного бронхита. Среди других причин кашля рассматривают рефлюкс и нарушение моторики пищевода. Нейропатический процесс также может стать причиной хронического кашля у взрослых и детей.

Кашель, не отвечающий на лечение

Хронический рефрактерный кашель – кашель, не отвечающий на лечение. Это проблема, еще не имеющая решения в современной медицине.

Большинство хронических респираторных заболеваний также связано с кашлем. Рак легких или бронхорея при кистозном фиброзе и хроническом бронхите вызывает кашель из-за механического воздействия. Кашель при интерстициальных заболеваниях лёгких является распространенным явлением (от 30% до 90%).

Курение также рассматривается как одна из основных причин хронического кашля и неразрывно связано с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ). Эпидемиологические исследования показали связь между совокупным влиянием курения и хроническим кашлем. Кроме того, история курения и текущее потребление сигарет являются предикторами объективно измеренной частоты кашля. Интересно, что с другой стороны, один эквивалент табачной сигареты вызвал значительное угнетение чувствительности кашлевого рефлекса. Эти данные согласуются с предварительными клиническими наблюдениями транзиторного усиления кашля в течение первого месяца после прекращения курения. Все пациенты должны бросить курить, и их следует предупредить о возможном кратковременном усилении кашля. Для тех, кто не может бросить курить из-за чрезмерного кашля, электронные сигареты, на время, могут быть поддерживающей терапией.

Долговременный или хронический кашель требует поиска причин, вызывающих его. Диагностический алгоритм начинается с анализа жалоб и истории болезни. Следующими методами диагностики являются:

Инструментальные методы исследования:

• Рентген органов грудной полости и носовых пазух
• Компьютерная томография (КТ) в редких случаях.
• Функциональные дыхательные тесты:
• Спирометрия
• Уровень закиси азота в выдыхаемом воздухе
• Плетизмография
   

Среди основных причин хронического кашля как у детей, так и у взрослых первое место занимает бронхиальная астма (БА). Одним из постоянных и основных клинических симптомов БА является хронический кашель. Но кроме аллергической природы у хронического кашля могут быть другие причины, например, такое инфекционное заболевание как коклюш.

Медицинская лаборатория ДІЛА разработала и внедрила комплексный продукт для дифференциальной диагностики причин хронического кашля – пакет «Хронический кашель».

Клиническую значимость исследования трудно переоценить:

• Своевременная диагностика кашля, который может являться признаком аллергической астмы одновременно с возможностью определения других этиологических факторов позволит уменьшить время обследования и своевременно назначить необходимое лечение, обеспечивает персонифицированный подход к диагностике пациента.
• Диагностика возможной сенсибилизации с помощью скринингового теста для определения ингаляционной аллергии Phadiatop позволит подтвердить аллергическую этиологию кашля.
• Повышение показателя общего иммуноглобулина Е характеризует кашель как IgE зависимый и может стать подтверждением его аллергического генеза.
• Наличие повышенного уровня специфических IgE к Alternaria alternata – внешней плесени с высоким потенциальным риском развития астмы позволит установить диагноз аллергического ринита и астмы или их сочетание.
• Использование общеклинического анализа крови позволяет определить наличие повышенного количества эозинофилов, как маркера аллергического воспалительного процесса или определить риски бактериального воспаления.
• Увеличение количества эозинофилов в назальной слизи по результатам назоцитограммы может быть признаком аллергического ринита, который часто провоцирует кашель и является фактором риска развития астмы.
• Определение антител (IgG, IgM) к коклюшу, особенно в детском и пожилом возрасте позволит провести дифференциальную диагностику и назначить соответствующее лечение, что особенно важно для предотвращения осложнений. Важно, что наличие положительных результатов не исключает возможности астмы и может свидетельствовать о более тяжелом ее течении.
   

Назначение исследования Пакет "Хронический кашель" сократит время диагностики и позволит быстро определить причину и назначить лечение.

Источники:

Song WJ, Chang YS, Faruqi S, Kim JY, Kang MG, Kim S, Jo EJ, Kim MH, Плевкова J, Park HW, Cho SH, et al. Global epidemiology of chronic cough in adults: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J.2015;45(5):1479–1481.